父亲姓名
国籍
民族
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍地址： 市 县（区、市） 街道（乡镇） 社区（村）
现住地址： 市 县（区、市） 街道（乡镇） 社区（村）
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接生人员姓名（签名）： 联系电话（手机）：
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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在场证明人签名： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
在场证明人签名： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构盖章：
附件3：
亲子关系声明
（婴儿姓名）＿＿＿（性别）
，是＿＿＿＿＿（母亲姓名）与＿＿＿＿＿（父亲姓名）亲生。
母亲姓名＿＿＿＿ 出生年月＿＿＿＿＿ 国籍＿＿＿ 民族＿＿
现居住地＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿
父亲姓名＿＿＿＿ 出生年月＿＿＿＿＿ 国籍＿＿＿ 民族＿＿
现居住地＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿
婴儿出生时间＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日＿＿＿时
出生地＿＿＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿县（市、区）＿＿＿乡＿＿村
因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿原因，
由＿＿＿＿＿＿＿＿＿（接生单位或接生员姓名）接生，与婴儿是＿＿＿＿＿＿＿＿关系。
出生时婴儿状况：1、好□ 2、一般□ 3、差□
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 日期：
父亲签名：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 日期：
或监护人签名：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 日期：
证明人签名：
证明人与婴儿的关系：
日期：
附件4：
《出生医学证明》委托鉴别书
：
现委托贵单位对婴儿姓名为
出生证编号为
等
张《出生医学证明》真伪进行鉴别。
经办人：
，联系电话：
。
