影院名称

所在市、县（市、区）

影院厅数（个）

观众总座位数（个）

影院面积（M2）

竣工开业时间

星级评定

总投资额（万元）

是否足额上

缴电影专资

通讯地址

邮　　编

电　　话

传　　真

负 责 人

电子邮件

申请专项资金额度（万元）

申请单位所在院线公司意见（盖章）

年　月　 日

县（市、区）电影行政管理部门审核意见：

（单位公章）

年　月　 日

县（市、区）财政部门审核意见：

（单位公章）

年　月　 日

省级电影行政管理部门审核意见：

（单位公章）

年　月　 日

省级财政部门审核意见：

（单位公章）

年　月　 日