青年集体名称（全称）

命名

时间

职工总数

35岁以下青年人数

平均年龄

负责人姓名

职　务

年　龄

邮编 地址

联系电话

主

要

事

迹

（另附1500字左右的材料）

年度考

核意见

考核负责人签名

年　　月　　日

是否同意

继续认定

区县（市）团委或委直属单位团组织盖章

年　　月　　日

备注