评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因　

得分

（一）医院管理组织机构

5

1.　管理组织设置合理，适应医院等级、功能任务需要。应设立医疗质量、护理、学术、药事、医院感染、输血、医学伦理、病案、设备、信息、精神文明建设等管理委员会，各委员会每年召开会议≥2 次。

2.　职能科室设置及人员构成合理，职责明确。

查文件：

（1）医院建立相关委员会的文件，工作职责和工作制度。

（2）职能部门设置和部门工作职责。

现场检查：

（1）查各委员会会议记录，主要查改进措施的落实情况。

（2）抽查2名委员会成员对工作条例和会议内容的知晓情况。

（二）院长管理责任制

5

1.　实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，把医疗质量与患者安全作为主要管理目标，院级领导职责明确不交叉。

2.　院领导班子每年至少召开2次专题研究“医疗质量与患者安全管理”的办公会。

3.　制定“院长行政查房”制度，每月1次。

4.　制定医院总值班制度，总值班协调处置值班当日医院紧急事务。

5.　推进医院管理人员职业化建设。

现场检查：

（1）查院级领导岗位职责及述职文件。

（2）查院长办公会议记录与改进落实情况。

（3）根据“院长行政查房”制度，查院长行政查房记录与问题落实情况。

（4）根据医院总值班制度，查总值班记录，了解总值班现场处理问题情况。

（三）院、科两级负责制

4

1.　院、科两级管理目标明确，各科室（部门）负责人职责明确，每年院科签订的目标管理文件，突出医疗质量与医疗安全。

2.　院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能，每季度1次。

3.　行政管理人员认真履职，实行管理问责制。

4.　临床医技科室按月上报医疗质量自查表。

现场检查：

（1）抽查2个科室科主任的目标责任书，年度述职和年度考评记录。

（2）查科主任例会或联席会议记录。

（3）抽查2个职能部门行政管理问责制落实情况。负责人的岗位目标、年度述职和年度考评资料。

（4）查医疗质量自查表的分析、评价资料。

（5）抽查2名管理人员职责知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因　

得分

（四）工作制度和岗位职责

5

1.　制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并能及时更新，各科室开展学习。

2.　开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。

3.　各类工作人员知晓并履行本岗位职责。

查文件：

（1）医院管理相关制度和员工岗位职责。

现场检查：

（1）查培训资料，抽查4名员工知晓情况。

（2）查2个科室规章制度存档及学习情况。

（3）查全院制度、岗位职责更新情况。

（五）计划管理

5

1.　根据医院宗旨、功能与任务，制定五年发展规划，内容包括总体发展、学科和人才梯队建设等，并组织实施。将“质量、安全、服务、管理、绩效”作为重点内容，有阶段性工作重点。

2.　有年度计划，年度总结能反映年度计划的目标实施情况及五年规划的进展情况。

3.　五年发展规划、年度计划和年度总结必须经职代会通过。

4.　各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院工作计划、工作目标保持一致。

查文件：

（1）医院五年总体发展规划。

现场检查：

（1）查年度计划，突出“质量、安全、服务、管理、绩效”内容，有总结及实施情况的资料。

（2）抽查院领导、科主任、护士长、职代表各1名对医院宗旨和发展规划知晓情况。

（3）查五年发展规划、年度计划和年度总结经职代会通过的资料。

（4）查2个科室年度工作计划，是否与医院计划、目标相一致。

（六）医院档案管理

3

1.　建立与医院规模相适应的档案管理机构，明确分管领导。档案管理规章制度完整，网络健全，并实行统一管理。

2.　档案信息化建设与单位信息化建设同步。

3.　各类文件材料和声像材料收集完整，及时归档。

4.　档案室环境能保障档案资料的安全。

查文件：

（1）档案管理规章制度。

现场检查：

（1）查案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节。

（2）查档案信息化建设情况。

（3）查档案归档的完整性、及时性。

（七）基层医疗机构服务功能

3

1.　医院功能任务目标中，有建立以省、地市传染病医院为中心的网络医院，协助指导传染病防控、应急工作的内容。

2.　承担区域内传染病相关培训任务，制定培训方案并组织实施。。

3.　开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动，每年至少2次

查文件：

（1）有传染病医院网络建设及支持基层医疗机构的相关文件或协议 。

现场检查：

（1）查师资队伍名录、培训计划及实施记录。

（2）查和实施双向转诊的资料。

（3） 查开展健康教育、健康咨询活动记录

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因　

得分

（一）人力资源配备

5

1.卫生技术人员配置及结构能适应医院规模任务需要。卫生技术人员：开放床位≥1.15：1；

卫生技术人员占全院总人数≥80%；

全院护士占卫生技术人员总数≥50%；

全院护士：实际开放床位≥0.6：1；

病房护士：实际开放床位≥0.4：1 。

2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师的科室≥80%。

3.鼓励配置医务社会工作者，开展医务社会工作。

现场检查：

（1）按要求查各类卫生技术人员的配置及结构比例。

（2）查主要的临床、医技科室高级卫生技术人员配置比例。

（3）查医务社工岗位设置与工作职责。

（二）临床科室

一级科室

4

1.　临床一级科室设置齐全，科主任具高级职称。

2.　临床一级科室应设传染科、内科、、外科、妇产科、中医科、儿科、麻醉科等科室。

3.　中医科床位数≥全院核定床位数的5%。

现场检查：

（1）查临床一级科室设置及科主任职称。

（2）查中医科床位数和医院中医科建设规划。

注：因本区域卫生资源配置情况，经卫生行政部门批准，医院无妇产科、儿科等可不纳入考核。

（三）临床科室

二级科室

4

1.　临床二级科室设置齐全，科主任具高级职称。

2.　传染科二级科室，至少设下列专业科室：肝炎、感染专业科室。

3.　外科应至少设置普外科。

4.　妇产科应设置妇科、产科。

5.　儿科应设置小儿传染病专业。

6.　内科应至少设置消化内科、呼吸（结核）内科。

现场检查：

（1）查临床二级科室的设置及科主任职称。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因　

得分

（四）医技科室

4

1.　医技科室设置齐全，科主任具高级职称。

2.　应设置药剂科、检验科、血库、病理科、影像科、功能检查科、营养室。

3.　影像科应至少设置放射、超声专业。

现场检查：

（1）查医技科室的设置及科主任职称。

（五）重点专科设置与人才培养

4

1.　三级甲等医院有市级或全国性重点学（专）科≥2个。

2.　重点学（专）科带头人专业技术水平应处在全国或市级先进之列，具备举办国家级或市级继续教育Ⅰ类项目的能力。学科带头人为全国或市级专业学术组织的主要成员。

现场检查：

（1）查市级或全国性重点学（专）科数及市卫生行政部门认可的文件。

（2）查3年来重点学科带头人在专业委员会任职情况（担任市级以上学术委员以上职务）和举办国家级或市级继续教育Ⅰ类项目的资料。

（六）卫技人员资质管理

4

1.　建立执业医师资质管理体系和专业技术档案，人事或医务处对执业医师进行年终考评，有定期能力评价和再授权机制，每3年评估1次。

2.　医疗管理部门存有医师和医技人员执业证、注册证、学历文凭、技术准入等文件和教育培训资料。

3.　有对外来短期工作人员（国内外）技术资质的管理规定。从事各种有创操作时，须报卫生行政部门审核批准。

4.　临床医师结构合理，大学本科（或具有高级职称）以上达100%。

现场检查：

（1）查执业医师年度考核表和个人技术考评档案。

（2）查医疗管理部门保存的医技人员资质和培训的相关资料（10名）。

（3）查外来短期工作人员技术资质管理资料。直接从事有创操作的国内、外来访者的审批资料。

（4）查临床医师学历、职称的符合情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）承担紧急医疗救援任务

3

1.承担政府指令的突发公共事件（自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件）的紧急医疗救援任务。

2.承担国家或本市重大活动医疗保障工作。

现场检查：

（1）查完成国家级或市级医疗紧急救援任务的相关资料。

（2）查完成国家或本市重大活动医疗保障任务的相关资料。

（二）应急管理组织和机制

5

1.　成立应急管理委员会，明确1名院级领导分管，建立应急指挥系统。

2.　有应急处置工作主管部门和协同部门，负责日常工作。

3.　制定医院应急管理中长期规划和年度工作计划，确立工作目标并监督实施。

4.　明确规定需及时向院领导及有关部门报告的内容，重大突发事件2小时内向卫生行政部门报告。

5.　建立突发公共事件的医务人员紧急调遣机制。

查文件：

（1）医院成立应急管理委员会的文件。

现场检查：

（1）查应急管理组织机构设置和医院应急管理委员会会议记录（每年2次）。

（2）查应急管理工作的中长期规划、年度计划、工作目标、监督实施记录。

（3）查主管部门和协同部门人员分工的知晓情况。

（4）查重大突发事件报告的知晓情况（抽查2名员工）。

（5）查突发公共事件的医务人员紧急调遣机制。

（三）突发事件应急预案

2

1.制定应对突发公共事件的应急预案，及时、妥善处理各类突发事件。

查文件：

（1）查医院各类突发事件应急预案。

（突发公共事件应急预案和医院专项应急预案）

（2）应急预案或应急管理手册更新情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）应急培训和演练

4

1.根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急知识培训。

2. 参与市、区各级行政部门组织的演练

3.根据各类突发公共事件总体和院内各类应急预案，定期组织应急演练，每年实施1次以上。

4.有休息日及夜间突发事件应急对策。

现场检查：

（1）根据应急知识培训资料（每年≥1次），抽查医疗、护理、管理部门各2名人员的知晓情况。

（2）查参与市、区各级行政部门组织的演练记录。

（3）查医院组织各项实地演练的记录（每年＞1次），有总结和整改措施的资料。

（4）根据休息日及夜间应急联络网，抽查人员到位情况。

（五）应急物资和设备储备

3

1.　制定应急物资和设备的储备计划。

2.　制定应急物资与设备的管理制度，有定期维护、保养和使用登记。

3.　配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，标识明显，保持在备用状态。

4.　建立应急药品和设备紧急调用机制。

查文件：

（1）应急物资、设备管理制度和储备计划。

现场检查：

（1）查应急物资和设备储备情况。

（2）查应急物资和设备定期维护、保养和使用记录。

（3）根据应急物资和设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识明显，呈备用状态。

（六）突发事件处置与持续改进

3

1.　医院应急管理委员会定期对各种潜在危害进行风险评估（每年1次）。

2.　有院内紧急意外事件的应急预案与措施，紧急呼叫通讯系统畅通。

3.　定期对全体医护人员进行国内外传染病疫情、新发传染病等知识培训，并掌握心肺复苏技术。

4.　有处置突发公共事件和院内紧急意外事件的典型案例，记录完整。

查文件：

（1）医院内部紧急意外事件的应急预案。

现场检查：

（1）查潜在危害风险评估资料。

（2）根据培训资料，抽查2名医生、护士使用急救装置熟练程度和心肺复苏技能。

（3）抽查2个病区的紧急呼叫系统。

（4）查突发事件和院内紧急意外事件典型案例的记录资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）信息管理组织和发展规划

5

1.　建立信息化管理组织，职责明确，定期召开会议，每年≥2次，有记录。

2.　设置专职部门，负责信息化管理与技术支持的日常工作。

3.　制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。

4.　制定保障信息系统建设、管理的规章制度。

查文件：

（1）医院成立信息化管理组织的文件。

（2）信息管理相关规章制度。

现场检查：

（1）查信息化管理领导小组会议记录。

（2）查信息专职管理部门的设置，信息化建设中长期规划和年度工作计划。

（二）医院信息系统技术要求

5

医院信息系统建设符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。

1.　具有HIS、LIS、RIS、PACS系统；具有决策支持管理、药品管理、设备管理、物资供应、病案管理、医院运行指标统计、医院网站等功能。

2.　信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并向卫生行政部门开放查询。

3.　开展电子病历和临床路径的信息化管理。

现场检查：

（1）查门急诊系统（挂号、收费、药房等）。

（2）查住院系统（医嘱、出院、入院、病区药房）。

（3）查库房管理系统（药品、总务、医疗设备、卫材）。

（4）查临床检验管理系统。

（5）查医学影像系统（影像、内镜、超声）。

（6）查医技管理系统（手术、麻醉、用血）。

（7）查医师、护士工作站（门急诊、住院）。

（8）查电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计等）。

（9）查患者查询服务（网站、触摸屏）。

（10）　查信息开放接口，有数据交换、开放查询的功能。

（三）医疗信息统计

3

1.　能准确收集、整理分析和反馈医院管理和医疗质量控制等信息。

2.　按照国家规定的统计口径、指标计算方法和报送日期等要求，全面完成各项统计调查任务。医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析。

现场检查：

（1）查医疗统计报表和统计分析的资料及统计报表及时性、准确性。

（2）查医疗质量管理部门能否及时查询相关医疗业务动态及质量控制信息。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）信息系统运行和安全

3

1.　实施信息安全保护制度，信息系统运行稳定、安全，具有容灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

2.　实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。

3.　制定信息应急预案，有定期演练记录。

4.　系统运行维护规范化：制定值班制度、设备运行、管理和维护制度、技术文档管理制度，并有相关记录。

查文件：

（1）信息系统运行维护的各项制度。

现场检查：

（1）查信息网络系统安全管理措施落实情况。

（2）查信息应急预案及演练记录。

（3）查信息系统运行维护各项制度落实情况。

　如有市信息安全测评认证中心颁发的近2年合格证书即可免予检查。

（五）医院信息交互与共享

3

1.　医院信息系统的各子系统之间能通过集成实现信息交互与共享。

（1）有患者主索引，门诊和住院系统的患者主索引相互独立。

（2）各子系统间的信息共享，包括门诊全流程和住院全流程。

2.　与医保/新农合系统实现电子信息交换。

3.　按照国家卫生统计网络直报系统要求，及时准确上报有关信息。

4.　逐步推进卫生信息的区域共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。

现场检查：

（1）查患者主索引（门诊和住院系统的患者主索引相互独立）。

（2）查医生工作站的功能。

（3）查各子系统间的信息共享的功能。

（4）查医保/新农合系统的信息交换的功能。

（5）查网络直报、数据上报情况。

（六）信息资金投入和人力资源配置

3

1.　有信息化建设及运行维护预算，近3年累计信息化经费投入占医疗收入0.5％-1％。

2.　专职技术人员配置满足信息运行需求，每年专业技术培训时间不低于 20 学时，有经费保障。

现场检查：

（1）查信息化建设及运行、维护的经费投入。

（2）查专职技术人员及培训经费配置情况，培训的相关资料。

（七）医学图书馆管理

3

1.　制定医学图书馆工作制度和信息服务制度。

2.　图书室环境、场地面积、开放时间和计算机配备数能满足员工阅览需要。

3.　提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库。

4.　推进网上图书预约、催还、续借和馆际互借。

查文件：

（1）医学图书馆工作制度和信息服务制度。

现场检查：

（1）查图书室环境、场地面积、开放时间和计算机配备数能否满足员工阅览需要。

（2）查是否提供网络版医学文献数据库检索服

务（中文、外文）。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室设置

3

1.科研教学作为独立的职能部门设立，科室人员岗位职责明确，制定年度工作计划。

2.建立学术委员会，人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院学术管理工作，提出改进措施。

查文件：

（1）科室人员岗位职责。

（2）学术委员会文件（工作制度、岗位职责）。

现场检查：

（1）查科研教学职能科室的设置。

（2）查科研教学部门年度工作计划。

（3）查学术委员会会议记录和改进措施。

（二）科教规划

3

1.　将科教规划列入医院年度计划和五年发展规划。

2.　每年科教经费投入占医院总收入的1.5%以上。

3.　对有匹配经费要求的纵向课题，有经费匹配支撑。

查文件：

（1）医院年度计划和五年发展规划。

现场检查：

（1）查每年科教经费投入情况。

（2）查纵向课题经费匹配情况。

（三）科研课题

5

评审周期内，科研课题立项（第一负责人为本单位）：

A 级：国家级重点项目≥ 3项。

B级：国家级一般项目和/或省（市）部级重点项目≥5项。

C级：省（市）部级一般项目和/或局级项目≥10项。

现场检查：

（1）查科研计划任务书、合同等相关文件：

符合A级，该项得满分；

符合B级，该项得分值60% ；

符合C级，该项得分值30%。

（四）科研成果

6

评审周期内：

1.　SCI收录论文：

A级：≥10篇；

B级：＜10篇；

C级：无SCI收录论文。

2.　科技奖：

A级：国家级≥2项或市级≥3项；

B级：市级2项或局级≥4项；

C级：市级1项或局级3项。

现场检查：

（1）查SCI论文发表资料：

符合A级，该项得3分；

符合B级，该项得2分 ；

符合C级，该项得0分。

（2）查科技奖相关资料：

符合A级，该项得3分；

符合B级，该项得2分；

符合C级，该项得1分。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（五）人才培养

4

评审期内，人才培养计划：

A级：在培国家级人才培养计划人员≥1名或市级人才培养计划人员≥2名；

B级：在培市级人才培养计划人员1名或局级人才培养计划人员≥2名；

C级：在培局级人才培养计划人员1名。

现场检查：

（1）　 查阅人才培养相关资料：

符合A级，该项得4分；

符合B级，该项得3分；

符合C级，该项得2分。

（六）教学管理

3

1.　每学期召开教学工作会议不少于1次。

2.　设立传染病学教研室。

现场检查：

（1）　 查教学工作会议记录。

（2）　 查教研室设置情况。

（七）师资队伍

2

1.　高级职称医师承担的理论教学任务占总理论教学任务≥80%。

现场检查：

（1）　 查高级职称医师承担理论教学任务的比例。

（八）教学任务和教学实施

4

1.　参与研究生理论教学任务。

2.　承担本科生传染病课程课堂教学任务。

3.　承担高等院校本科见习、实习任务。

4.　按照教学大纲要求，各带教科室制定相应带教方案。

5.　有教学查房和教学病例讨论。

6.　有教学评价及学生反馈记录。

现场检查：

（1）　　查参与研究生和本科生理论教学任务的资

料。

（2）　　查承担高等院校本科见习、实习、临床教

学的资料。

（3）　　查各科室带教方案与大纲的符合性。

（4）　　查教学查房和病例讨论资料。

（5）　　查教学评价和学生反馈资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）财务制度管理

4

1.　制定财务管理制度并及时更新，包括财务分析报告、医院内部控制、成本核算等制度。

2.　会计部门与药品、物资等部门有详细的月度相关账目和核对记录。

3.　财务部门负责人具有会计师以上专业技术职称或从事会计工作5年以上经历。

4.　财务人员配置到位，有明确的岗位职责。

5.　财务部门集中统一管理，严禁医院、部门和科室设立账外账和“小金库”。

查文件：

（1） 医院财务管理相关制度、岗位职责。

现场检查：

（1） 查各项制度、岗位职责和更新情况。

（2） 查财务部门负责人资质，人员配置情况。

（3） 查月度相关账目核对记录。

（4） 抽查2名人员岗位职责知晓情况。

（5） 查财务集中统一管理情况及账外账和“小金库”的具体管理措施。

（二）经济活动决策机制和程序

3

1.　制定重大经济事项集体决策制度，建立规范的经济活动决策机制和程序，并按规定程序报批，实行领导负责制和责任追究制。

2.　对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。

3.　对重大经济事项决策与实施权限实行分级负责，有跟踪记录和成本效益分析，向职代会报告。

查文件：

（1）“三重一大”制度（立项、评估、报批程序、决策与权限、分级负责、责任追究）。

现场检查：

（1） 抽查重大经济事项的立项论证报告。

（2） 查重大经济事项决策与分级负责的跟踪记录，成本效益分析资料，责任追究和职代会报告记录。

（三）成本核算管理

3

1.　制定成本核算工作制度、实施方案和流程。

2.　设置专职成本核算员负责成本核算工作，有明确的岗位职责。

3.　每月按时完成成本核算月报表，有季度、半年和年度专题分析报告。

4.　医院资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。

查文件：

（1） 成本核算制度、实施方案和流程。

（2） 成本核算员岗位职责。

现场检查：

（1） 查专职成本核算人员，月报表、季度、半年和年度专题分析报告。

（2） 查资产负债率、流动比率、速动比率。

（四）内部收入分配机制

3

内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

查文件：

（1） 医院奖金分配综合目标考核制度。

现场检查：

（2） 查前三年分配资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

评分

（五）医药价格管理

3

1.　执行医药价格管理政策，设医药价格管理专（兼）职人员，有岗位职责，能够正确掌握医药价格政策。

2.　有医院内部价格监督自查，及时纠正不规范收费行为，有记录。

3.　正确执行医药价格政策。

现场检查：

（1） 查价格管理人员对岗位职责和价格政策掌握情况。

（2） 查医院内部价格监督自查问题整改情况。

（3） 复核2名出院患者合理收费情况。

（六）药品、高值耗材集中采购

3

1.　制定详细的药品及高值耗材采购制度和流程。

2.　所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。

3.　对政府采购目录外药品及高值耗材采购应有严格管理和审批程序。

查文件：

（1） 药品及高值耗材采购制度和流程。

现场检查：

（1） 查药品及高值耗材集中招标采购资料。

（2） 抽查2份政府采购目录外药品及高值耗材招标采购的审批资料。

（七）内部审计管理

3

1.　制定医院内部审计制度及年度审计工作计划。

2.　审计部门应监督医院采购项目全过程，对医院重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等）进行审计与监督，审计报告对存在的问题有整改意见。

3.　医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单位定期接受审计部门的内部审计。

查文件：

（1） 医院内部审计制度及年度工作计划。

现场检查：

（1） 查审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计报告。

（2） 查二级法人单位及独立核算的非法人单位的内部审计资料。

（3） 查审计报告中存在问题的整改记录。

（八）编制预算管理

3

1.　制定完善的预算管理制度。

2.　预算编制以卫生行政部门下达的发展计划、以往年度预算执行情况及本单位业务规划和工作目标为依据。

3.　预算编制审批和调整，应按规范程序进行。按零基预算编制方法编制年度预算表。如需调整，应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准。

4.　预算细化，分解到部门和项目，按季度分析预算执行情况，预算（金额）执行符合率达80%以上。

查文件：

（1） 医院预算管理制度。

现场检查：

（1） 查近三年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。

（2） 查近三年预算执行资料和预算调整报批资料。

（3） 查预算细化分解情况和执行符合率。

（4） 查预算执行进度分析、监督考核资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）后勤保障管理组织和规章制度

3

1.　后勤管理组织机构健全，制定后勤工作规章制度和岗位职责。

2.　人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗均具有培训合格证和上岗证。

查文件：

（1） 后勤工作规章制度和岗位职责。

现场检查：

（1） 查后勤人员配置。

（2） 抽查2名后勤人员岗位职责知晓情况。

（3） 查2名技术人员的上岗证。

（二）后勤保障管理

9

1.　水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有操作规程。相关设备设施台账清晰，定期、定级维护、保养，有记录。

2.　有节能降耗方案与指标，有取得成效的实证。

3.　水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识、相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员设24小时值班制。

4.　水、电、气作业符合相关的消防安全规范。

5.　有明确、公开的物资供应商，按招投标要求进行采购。

6.　制定仓库管理和物资物品领用制度，有物资领用记录。

7.　实行后勤社会化，加强后勤外包服务的监督管理。

现场检查：

（1） 查水、电、气和物资供应管理及操作规程落实情况，设备设施台账、定期定级维护保养记录。

（2） 查节能降耗方案、指标和成效案例。

（3） 查关键部位（配电房、液氧、氧气供应、吸引装置、机房）的警示标识、操作规范、设备设施原理图和24小时值班记录。

（4） 查后勤物资供应的招投标采购记录。

（5） 抽查2名员工对水、电、气、消防安全知晓情况。

（6） 查仓库管理和物资物品领用执行记录。

（7） 查后勤社会化状况和对后勤外包服务进行监督管理的相关资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）餐饮管理与服务

3

1.　设立营养科（室），满足患者的营养治疗需求。

2.　制定各项食品卫生安全管理制度，落实岗位责任制。

3.　食品加工过程及场地符合卫生管理要求。

4.　食品原料采购与仓储管理符合要求。

5.　执行食品留样制度。

6.　制定食品中毒应急预案。

查文件：

（1） 食品卫生管理制度和岗位责任制。

（2） 食品留样制度及食品中毒应急预案。

现场检查：

（1）查营养科（室）设置、营养治疗相关资料。

（2）查食品原料采购与仓储规范落实情况。

（3）查管理人员、员工各1名对食品中毒应急预案知晓情况，近三年有无食品中毒事件。

（4）查食品加工过程是否符合卫生管理要求及食品留样制度执行情况。

（四）医疗废物卫生管理和污水处理

3

1.　制定医疗废物和污水处理管理制度。

2.　人员配备符合要求，安全防护符合规定。

3.　医疗废物和污水处理设施设备运行符合规定。

4.　依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定，医疗废物的收集、运送、暂存、工作人员防护和登记造册符合要求。

5.　对污水进行消毒，达到国家规定的排放标准。

6.　职能部门对医疗废物和污水处理进行监督。

查文件：

（1） 医疗废物和污水处理管理制度。

现场检查：

（1） 查医疗废物和污水处理相关记录和设施设备运行记录。

（2） 查人员配置和作业人员防护知晓情况。

（3） 查医疗废物运行处理的各项记录。

（4） 查医疗废物和污水处理相关督查记录。

（五）使用后未被污染的一次性医疗用品处置

1

使用后的，未被病人血液、体液、排泄物污染的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋）、安培（瓶）、注射器集中回收处置：

1.　按规定将使用后的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋）交本市指定的集中回收处置单位。

2.　分类收集、转运、暂存、工作人员防护和交接符合要求。

现场检查：

⑴查集中处置协议；

⑵查人员配置和作业人员防护知晓情况。

⑶查药库采购记录、后勤部门交接记录等

台账。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（六）安全保卫组织和制度

4

1.　安全保卫组织健全，制度完善，有创建“平安医院”计划。

2.　保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。

3.　应急灯、监控设备等设施配置完好；定期保养、维护、检查、校验，有记录；财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，防盗设施健全。

4.　有应急预案，定期组织演练。

查文件：

（1） 医院安全保卫工作制度、岗位职责。

（2） 创建“平安医院”的计划。

现场检查：

（1） 查保卫科人员配备、岗位职责知晓情况。

（2） 查安全保卫应急预案和定期演练记录。

（3） 查防盗报警系统设置和安检记录。

（4）查监控设备和3个重点科室照明灯的完好情况，设备维护、保养、检查、校验记录。

（七）消防、特种设备和危险品管理

5

1.　制定消防、特种设备和危险品管理的具体措施和管理人员岗位职责，作业人员持证上岗。

2.　特种设备有操作规程，造册登记存档，专人负责，有相关操作记录，有三级安全教育卡。

3.　特种设备有年检公示标签。

4.　全院职工知晓初起火灾的扑救，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，能及时疏散患者。

5.　定期检查防火重点部位和设施（灭火器、消防栓、消防通道）。

6.　有危险品安全管理措施，重点为易燃、易爆、和高危险品。

查文件：

（1） 消防、特种设备管理制度、岗位职责。

现场检查：

（1） 查特种设备管理措施和员工上岗证。

（2） 查特种设备操作规程和操作记录，三级安全教育卡、年检标签和造册登记资料。

（3） 查医师护士各2名对初起火灾扑救、逃生、疏散患者及灭火器材使用知晓情况。

（4） 查重点部位、灭火器、消防栓、消防通道等定期检查资料。

（5）查高危险品安全管理措施及执行情况。

（八）环境卫生

2

1.　环境卫生符合爱卫会相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求。

2.　执行“全国爱卫会除四害标准”，“四害”密度控制在国家规定的标准范围内。

现场检查：

（1） 查医院环境管理措施落实情况。

（2） 查医院地面绿化覆盖率≥35%。

（3）查“四害”密度控制情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）医学装备管理组织和制度

5

1.　成立医学装备管理委员会（或小组），统一领导、归口管理、分级负责，制定相关制度和职责。

2.　委员会负责医疗设备购置计划的论证，建立并执行大型设备（50万元以上）购置程序，按规定程序审批购置。

3.　设专职管理部门，人员配置合理，制定岗位职责和工作流程。

4.　实行大型设备单机成本核算。

查文件：

（1） 成立医学装备管理委员会的文件和委员会工作条例、工作职责。

（2） 设备处（科）各项工作制度、岗位职责。

现场检查：

（1） 查医学装备管理委员会会议记录。

（2） 查设备科人员岗位职责知晓情况。

（3） 查评审期内的医疗设备采购计划和审批程序的相关资料。

（4） 查大型设备单机成本核算记录。

（二）设备论证、招标采购和台账管理

4

1.　制定常规与大型医用设备配置方案，建立台账、设备总账与分户账。出入库专人管理，账物相符，制定设备与器械的验收制度。

2.　引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程序，建立专门档案，有成本效益分析。

3.　制定医疗设备、高值耗材和一次性用品的采购（招标）制度，进行政府采购或招标采购，须验证有效的医疗器械产品“三证”。

4.　制定医疗器械供方资质审核评价制度，有记录。

查文件：

（1） 医疗设备与器械验收制度。

（2） 供方资质审核评价制度。

现场检查：

（1） 查常规与大型医用设备配置方案，出入库专人管理，设备账物相符情况。

（2） 查大型医疗设备论证评估报告、设备档案和成本效益分析的相关资料。查CT、MR、X光机、彩超等招标档案和装备许可证。

（3） 查甲、乙类医疗设备和一次性用品或耗材档案各2份，验证供方资质（三证）。

（4） 查医疗器械供方资质审核及评价的资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）设备保养维修和应急管理

4

1.　制定医疗设备的保养、维修与更新制度，重点设备有专门的保养维修制度与记录。

2.　主要（心肺复苏）抢救用设备完好率为100%。

3.　建立医疗设备意外事件的应急管理程序，制定故障设备紧急替代制度。

查文件：

（1） 医疗设备保养、维修与更新制度。

（2） 设备紧急替代制度。

现场检查：

（1） 查重点科室重点设备的保养维修记录。

（2） 查抢救设备完好率（呼吸机、心电图、除颤仪各2台）。

（3） 查设备紧急调用（15分钟内调集呼吸机、除颤仪各1台）。医疗设备意外事件应急程序知晓情况（管理、医、护人员各1名）。

（四）医疗器械安全控制与风险管理

4

1.　制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度和流程，相关人员知晓。

2.　制定医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期考核和评估。

3.　植入物与介入类医疗器械做到可溯源。

4.　列为国家强检目录和高风险的医疗设备使用前须通过计量检测，有定期计量监测记录。

查文件：

（1） 医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度和安全监测报告制度。

现场检查：

（1） 查医疗器械安全控制与风险管理制度和流程的知晓情况（管理人员、医护人员各2名）。

（2） 查医疗器械临床使用安全检测、考核评估记录。

（3） 查高压容器定期检测合格标示。

（4） 查植入物与介入类医疗器械可追溯记录。

（5） 查强检设备目录，计量维护和监测记录。

（五）医疗设备技术支持、咨询服务和操作规范

3

1.　医学装备管理部门为临床提供技术支持与咨询服务。

2.　对医疗仪器设备使用人员组织操作培训与考核。

3.　对重点与新引进的医疗仪器设备组织使用培训。

现场检查：

（1） 查医疗器械临床使用技术支持、咨询服务的记录和临床满意度调查资料。

（2） 查医疗仪器设备使用人员操作培训记录。

（3） 查重点与新引进医疗仪器设备的培训资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）精神文明建设

3

1.　建立精神文明建设委员会，人员构成合理，职责明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院精神文明管理工作，提出改进措施。

2.　制定精神文明建设年度计划，有年度总结，成立专门组织机构及配备专（兼）职人员。

3.　制定精神文明规范考核及奖惩制度。

查文件：

（1） 精神文明建设委员会相关文件。

（2） 精神文明建设年度计划和总结。

（3） 精神文明考核及奖惩制度。

现场检查

（1） 查精神文明工作会议记录和改进措施的落实情况。

（2） 查专兼职人员设置和人员岗位职责知晓情况。

（二）医德医风管理

5

1.　建立医德医风管理体系，设置领导小组和专职部门。定期召开会议，对存在问题有改进措施和效果评价记录。

2.　有医德医风年度计划和总结。

3.　贯彻《医德考核办法》，制定医德医风考核办法和奖惩制度。

4.　制定员工医德医风年度培训计划，有对医务人员与窗口服务人员行为规范进行教育，员工知晓职业道德准则。

5.　建立员工医德档案，有督查考核记录，并与年终考核挂钩。

查文件：

（1） 医德医风管理体系相关文件。

（2） 医德医风年度计划及总结。

（3） 医德医风考核办法和奖惩制度。

（4） 医德医风年度培训计划。

现场检查：

（1） 查医德医风相关会议记录，对存在问题有整改措施和效果评价。

（2） 查员工医德医风档案、培训、督查、整改、考核的相关资料。

（3） 查中层管理、临床、医技、窗口、后勤等各2名人员，对职业道德知晓情况（参见《医务人员道德规范》、《上海市医疗卫生工作人员职业道德规范守则》等材料）。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）廉洁行医规定和制度

3

1.　制定廉洁行医的规定和制度。

2.　制定对全体员工定期进行相关教育的制度与记录。

3.　制定转外院检查与治疗或外购药品与器械的管理制度与批准程序。

4.　评审周期内未发生被卫生行政部门或上级主管部门查实的违反廉洁行医规定的案例及商业贿赂案件。

现场检查：

（1）查对全体员工定期进行廉洁行医教育的资料。

（2）根据廉洁行医的相关制度，查转外院检查与治疗、外购药品与器械的管理措施与批准程序。

（3）向卫生行政部门了解评审期内有无违反廉洁行医规定或商业贿赂案件的情况。

（四）社会评价和满意度测评

4

1.　制定患者满意度定期测评制度并建立测评渠道。

2.　有专职部门定期对住院、门急诊患者进行满意度测评，并有记录。

3.　可邀请第三方（专业机构）进行公开的社会调查与评估。进行规范、客观、公正的社会评价，并有记录。

4.　满意度测评和社会评价结果向全院职工反馈，有持续改进记录，科室和个人有整改措施，用案例表明。

现场检查：

（1） 根据患者满意度定期测评制度，查专职部门满意度测评的相关资料。

（2） 查第三方（专业机构）社会调查评估资料。

（3） 查满意度测评向全院职工反馈记录和持续改进措施。

（4） 查科室和个人对反馈结果进行整改的案例。