评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）门诊布局和就诊程序

5

1.　门诊布局合理，符合医院感染控制要求。　

2.　实施分层挂号、收费，做到挂号、收费通柜服务。

3.　缩短医学检验、医学影像等报告时限。鼓励用电话、网络、短信告知患者检查结果。

4.　有咨询服务台、便民服务中心和预约中心，各窗口服务标示清晰，有专人服务。

现场检查：

（1）查门诊布局、院感控制、就诊流程与连贯性可及服务实施情况。

（2）查挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口数量与门诊工作量是否相适应，可否及时调整。

（3）查三大常规和普通放射检查是否做到当天开单、当天检查、当天报告。

（4）查咨询服务台等相应便民措施。

（二）门诊科室设置和医师配置

5

1.　门诊科室设置和医师配置合理，中医门诊专业≥3个。门诊副高以上医师（包括普通、专科、专家门诊）的比例≥60%，传染科门诊每周5天有高级职称医师出诊。

2.　日均门急诊人次与开放床位之比≥2：1。

现场检查：

（1）查门诊科室设置。

（2）查普通门诊、专科门诊、专家门诊资质及人员结构（包括副高以上医师数、主要科室高级职称医师出诊情况）。

（三）门诊质量管理

5

1.　门诊各项规章制度齐全， 岗位职责明确。

2.　普通门诊、专科门诊、专家门诊分工明确，落实首诊负责制。

3.　制定门诊医疗文书质量管理制度，定期督查。

查文件：

（1）门诊规章制度和岗位职责。

现场检查：

（1）查门诊首诊负责制督查的相关记录。

（2）查门诊医疗文书督查的相关记录。

（3）查5份门诊病史的书写规范情况。

（四）传染病预检分诊管理

5

1.　制定传染病预检、分诊制度，并严格予以执行。

2.　发热、肠道、肝炎门诊独立设置，有专用诊疗场所。

3.　加强发热患者预检、筛查、登记。

查文件：

（1）传染病预检、分诊制度。

现场检查：

（1）查发热、肠道、肝炎门诊诊疗区独立设置和流程。

（2）查发热伴呼吸道症状患者的分流和登记资料。

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）合理配置急诊资源

3

1.急诊布局符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《上海市急诊、ICU质控手册》的基本要求。

2.人力配备符合要求，医务人员经过专业培训，胜任急诊工作。

3.配置符合功能要求的急救设备和药品，并处于备用状态。

现场检查：

（1）查急诊布局。

（2）查急诊科人员配置是否满足急诊工作需求，查医务人员任职资格、专业培训记录。

（3）查急救设备和药品的配置情况和是否处于备用状态。

（二）落实首诊负责制

2

落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

查文件：

（1）查与基层医疗机构的转接服务制度。

现场检查：

（1）查急诊，急救服务转接服务记录。

（2）抽查科室人员对首诊负责制的知晓

度。

（三）加强急诊检诊、分诊

2

及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

现场检查：

（1）查急危重症患者救治记录。

（2）抽查科室人员对急危重症患者救治流程

的熟悉程度。

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）建立急诊住院绿色通道

3

1.执行急诊分区救治。

2.建立重点传染病种的急诊服务流程与操作规范。

3.“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

查文件：

（1）查重点传染病种的急诊服务流程与操作规范。

现场检查：

（1）查科室人员对绿色通道流程的熟悉程

度。

（2）查绿色通道抢救记录。

（五）开展急救技术操作规程的培训

2

开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。

现场检查：

（1）查开展急救技术操作规程的培训记录。

（2）考核科室人员急救技术操作。

（六）质量与安全管理

3

1.质量控制人员由科主任、护士长与具备资质的人员组成。

2.能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

查文件：

（1）查科室质量与安全管理各项规章制度、

岗位职责、诊疗常规。

（2）查处理突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析

记录。

（2）抽查科室质量控制人员组成情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法　

评审结果及扣分原因

得分

（一）落实三级查房，规范诊疗行为

7

1.　三级医师建制齐全，认真执行三级查房制度。落实质量与安全管理核心制度。

2.　患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。

3.　合理检查和安全用药，规范使用抗菌药、激素类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。

4.　严格按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过程，并主动与患者或家属沟通。

查文件：

（1）三级查房制度。

现场检查：

（1）现场考核内、外科各1个病区三级查房。

（2）查5份病史，诊疗记录准确及时，住院指征明确、诊疗计划适宜，做到合理检查和用药，病史书写规范，有患方签署知情同意和委托书。　

（二）会诊管理

4

1.　制定各类会诊管理制度，对会诊时限、会诊记录、申请和承担会诊医师的资质与责任有明确要求，保证会诊质量。

2.　各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。科室间普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟到位。

3.　外院会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

查文件：

（1）会诊管理制度。

现场检查：

（1）查5份相关病史，会诊记录时限、申请和承担会诊医师资质符合要求。

（2）抽查2个科室急会诊到位时间。

（3）查外院会诊相关资料。

（4）查管理部门的监管记录。

（三）出院指导

4

1.　出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。

2.　严格执行随访制度，采用门诊、电话等多种形式。由本院医师进行首次随访治疗。

3.　每位出院患者有出院小结，内容记录完整，并能为社区治疗提供治疗建议。

4.　对特定患者（根据病情诊疗或科研需要）定期随访。

查文件：

（1）随访制度。

现场检查：

（1）查5份出院病史健康教育处方，内容有针对性且患者知晓相关信息。

（2）查2个病区出院随访记录。

（3）查因病情诊疗或科研需要等特定病人的定期随访记录。

（4）查5份出院病史，出院小结中包括治疗建议。

评审项目

分值

评审要点

评审方法　

评审结果及扣分原因

得分

（一）手术质量管理和重大手术报告审批管理

6

1.　手术科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。

2.　制定重大手术报告审批制度与流程。

3.　制定与完善急诊手术管理制度与流程。

4.　手术科室有质量管理小组，由科主任、护士长与具备资质的人员组成。

5.　定期评价手术质量和 “手术安全核查与手术风险评估制度” 的执行情况，有并发症预防和控制措施的相关记录。

6.　医务处（科）有监管措施与改进意见。

7.　制定主动报告手术医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度，并定期整理分析。

查文件：

（1）手术科室管理制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。

（2）重大手术报告审批制度与流程、急诊手术管理制度与流程。

（3）主动报告手术医疗质量安全事件制度。

现场检查：

（1）抽查2个科室质量小组组成情况。

（2）抽查2个科室定期评价手术质量记录情况，体现持续改进。

（3）查重大手术报告审批资料。

（4）查急诊手术管理相关记录材料。

（5）查医务处重大手术监管记录和改进意见。

（6）查“手术医疗质量安全事件上报”记录及分析。

（二）择期手术围手术期管理和风险评估

6

1.　制定围手术期管理制度。

2.　实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗计划/方案。包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.　完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。

查文件：

（1）围手术期管理制度。

现场检查：

（1）查5份手术病史：病情评估、手术风险评估的记录；手术方案制定的完整性；术前讨论、术前小结、术前告知书完成情况。

（2）抽考2名手术医师知晓情况。

（三）患者知情同意

4

1.　由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告知手术指征、手术风险与利弊、并发症、高值耗材的使用及可选择的其他诊疗方案，患方签署知情同意书。

2.　术中按冰冻病理诊断需调整手术方式的，术前应告知患者或委托人。

现场检查：

（1）抽5份病史查术前知情同意书告知内容的完整性。

（2）抽5份病史查手术谈话医师的资质。

（3）抽5份病史查术中按冰冻病理诊断结果需要调整手术方式，手术前向患者、家属或委托人充分说明的同意签署记录。

（四）手术预防性抗菌药物应用

4

1.　医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度，并进行培训。

2.　预防性抗菌药的选择，无特殊原因，使用一、二代头孢类药物，并于术前（切皮前）1小时内使用，根据不同手术分别于术后 24、48、72 小时内停止使用。

3.　手术超过3小时或术中出血量大于 1500 毫升时加用抗菌药1次。

4.　管理部门有监控评价记录。

查文件：

（1）预防性抗菌药物临床应用的制度。

现场检查：

（1）查5份出院手术病史抗菌药物使用情况（用药种类、用药时间、超时手术或大出血时抗菌药物的使用记录）。

（2）抽考2名手术医师或麻醉医师对制度知晓情况。

（3）查管理部门监控评价记录，有持续改进的措施。

（五）正确书写手术记录

2

1.　手术主刀医师或一助在术后 24 小时内完成手术记录（主刀医师签名）与术后首次病程录，包括假体材料、器材植入记录，变更术式理由、上级医师意见，告知患方术式变更情况以及术后诊断等。

现场检查：

（1）查5份手术病史中手术记录、术后首次病程录，查看记录内容的及时性、完整性以及手术医师与助手签名。

（2）查5份手术病史中假体材料、器材植入记录，变更术式时上级医师意见，告知患方术式变更情况的记录以及术后诊断等。

（六）离体组织病理检查和术后诊疗

4

1.　术后生命指标监测、治疗、观察与护理措施记入病史，由手术医师或手术者授权医师开具医嘱。

2.　对手术离体组织做病理学检查，明确术后诊断。

3.　病理报告与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，结果有记录。

4.　依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或再手术、放化疗等方案。

5.　有术后并发症的预防措施。大型手术有预防“深静脉栓塞”的医嘱。

现场检查：

（1）查5份出院手术病史，术后诊疗相关内容是否规范。

（2）查5份出院手术病史，离体组织病理学检查的报告单。

（七）“非计划再次手术”的监管

4

1.　医院质量管理的方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈控制体系和相关制度。

2.　将“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权重要依据。有医疗质量管理部门年度汇总分析记录。

3.　手术计划/方案中应明确是否需要分期完成手术。

查文件：

（1）监控“非计划再次手术”的相关制度。

现场检查：

（1）查“非计划再次手术” 年度汇总分析、评价和反馈的记录。

（2）查2份分次手术病史（在手术计划或方案中，有明确需分期完成手术的记录）。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

6

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.　麻醉科主任具副高以上职称。麻醉医师须经岗位培训，考核合格并具中级以上职称方能独立实施麻醉。全麻由主治医师以上主持执行。

4.　执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容。

5.　制定主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度，并定期整理分析。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

（2）主动报告麻醉医疗安全（不良）事件制度。

（3）手术安全核查与风险评估制度。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查麻醉科主任资质。

（3）查麻醉医师资质及麻醉人员培训考核记录（包括心肺复苏），全麻医师的资质。

（4）查5份麻醉风险评估和手术安全核查记录。

（二）科室设置和服务管理

2

1.　麻醉医师人数与手术台比例为 2：1 以上；每张手术台至少配备1名主治医师以上的麻醉专职人员。

2.　实施麻醉药品管理制度，相关记录完整。

3.　制定手术用血制度与流程，术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。

查文件：

（1）麻醉药品管理制度。

现场检查：

（1）查麻醉医师与手术台配置情况。

（2）查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。

（3）根据手术用血的相关制度与流程，查领血的记录资料。

（三）病情评估和风险评估管理

3

1.　制定麻醉与镇痛前病情评估制度。

2.　由具资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。

3.　执行麻醉前访视及术后随访制度，访视率100%。

查文件：

（1）麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。

现场检查：

（1）查5份麻醉风险评估和计划/方案。

（2）抽查5份高风险择期手术麻醉记录。

（3）抽5份手术病史查麻醉前、后访视记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）麻醉与镇痛管理

3

1.　制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度。

2.　落实麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。

3.　麻醉全过程记入病史/麻醉单。麻醉意外、并发症处理及麻醉方法变更须经上级医师同意。有麻醉效果评定记录。

查文件：

（1）麻醉及镇痛操作分级与授权管理相关制度。

现场检查：

（1）查5份手术病史麻醉前风险告知及知情同意书。

（2）查5份手术病史或麻醉单，麻醉意外与并发症处理、麻醉方法变更的相关记录。

（3）查5份手术病史中麻醉效果评定记录。

（五）麻醉复苏管理

3

1.　麻醉后复苏室床位与手术台比≥ 1：3。

2.　每张复苏室床位配备吸氧、监护设备（包括无创血压和指末氧饱和度），复苏室配置抢救用药和呼吸机（≥1台）。

3.　麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有1名主治以上的麻醉医师。

4.　病员出入麻醉复苏室按制度要求，实施规范的全程观察，记录完整、正确。

查文件：

（1）麻醉复苏室出入标准。

现场检查：

（1）查复苏室床位和设备配置。

（2）查复苏室人员配置。

（3）查5份复苏记录。

（六）镇痛治疗管理

3

1.　有术后疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南或常规。

2.　医师掌握操作规程，使用合格的镇痛治疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。

查文件：

（1）镇痛治疗指南或常规。

现场检查：

（1）查5份病史，各种镇痛治疗是否符合镇痛指南或常规以及镇痛效果记录。

（2）查镇痛器材、药品是否合格。

（3）查2名麻醉医师对镇痛治疗指南或常规的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理

5

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.　有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。

4.　提倡建立和完善重症医学科信息管理系统。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组质量评价和分析记录。

（2）询问医护人员各1名，对突发事件应急预案和意外伤害事件防范措施的知晓情况。

（3）有无建立重症医学科信息管理系统。

（二）人员资质管理

4

1.　科主任具副高以上职称；护士长具中级以上职称，并在传染病和重症监护领域工作 3年以上。

2.　重症监护室医师及护士实行专业资质技术能力准入管理。医护人员经传染病、ICU专业培训，考核合格后方可独立上岗。

3.　医护人员熟练掌握心肺复苏三个阶段的 ABCD 四步法或CPR技能，熟练掌握传染病防护和职业暴露处置技能，科室为全院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。

现场检查：

（1）查重症监护室医师及护士专业资质技术能力准入的资料。

（2）查人力资源配备与人员资质。

（3）查医、护人员培训考核资料。

（4）抽考医师、护士各1人心肺复苏和传染病防护相关理论知识和操作技能。

（5）查全院“心肺复苏”培训基地相关资料。

（三）科室设置和服务管理

4

1.　重症医学科（室）设置和布局符合卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》和传染病医院建设的要求，独立设置，布局合理，三区划分符合医院感染预防与控制要求。床位数为全院病床总数的 2%-8%，床位使用率以75%为宜。

2.　医师与实际开放床位之比在0.5-0.8：1以上；在岗护士与实际开放床位之比在2.5-3：1以上。

3.　每床使用面积不少于 15 平方米，每床间距离1.5～2 米。应配置单间病房为主。

4.　医疗区、辅助区、污物处理区和医务人员生活区域分开，流程合理，符合院感控制要求。

现场检查：

（1）查布局和床位数、床位使用率。

（2）查医师与床位之比和在岗护士与床位之比。

（3）查环境、流程、布局是否符合院感控制要求。

（四）收住病种和出、入ICU管理

4

1.　制定收治患者的范围，入、出标准。

2.　对入住患者进行“危重程度评分”。

3.　定期评价诊疗质量，有记录。

查文件：

（1）ICU收治范围，入、出标准。

现场检查：

（1）查2位患者是否符合收治标准。

（2）查2份病史 “危重程度评分” 记录。

（3）查定期评价诊疗质量的资料。

（五）设施设备配置管理

4

1.　设备配置达到《重症医学科基本设备》要求。医护人员能够熟练使用各种抢救设备。

2.　每床配置床旁监护系统，能进行心电、血压、指末氧饱和度和有创压力监测；每床配置输液泵/微量注射泵。

3.　配置血液净化装置、血流动力学和氧代谢监测设备、除颤仪、适当数量呼吸机并处于备用状态。

4.　制定储备药品、一次性医用耗材的管理制度，特殊药品有使用记录。

5.　有设备紧急事件处理程序和设备调配措施。

查文件：

（1）储备药品、一次性医用耗材管理和设备紧急事件处理的相关制度。

现场检查：

（1）查设备设施配置和完好情况。

（2）查特殊药品使用记录。

（3）询问2名医护人员设备紧急事件处理程序的知晓情况。

（4）抽考2名医护人员设备使用情况。

（六）医院感染监控项目

4

1.　严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。

2.　有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染的措施和记录。

3.　洗手设施符合医院感染控制要求。

4.　制定患者家属探访制度，防止交叉感染，并予执行。

5.各传染病种之间的分隔和防护管理符合院感要求。

查文件：

（1）患者家属探访制度。

现场检查：

（1）查2名医护人员执行无菌技术操作、消毒隔离、手卫生规范情况。

（2）查预防呼吸机相关性肺炎等3种院感控制措施和记录。

（3）查洗手设施。

（4）查病种分区情况

（5）查看患者家属探访制度的落实情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

　3

1.制定科室各项规章制度和流程（包括：产科急症、乙肝及艾滋病母婴传播阻断、危重新生儿的抢救等）、岗位职责、诊疗常规。

2.助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定，取得相应资质。

3.建立科室业务学习制度，加强业务知识更新以及能力培训。

4.所需物品、药品和急救设备，应定点放置，定期检查维护，并能及时补充和更换。

查文件：

（1）查各项规章制度（产科急症、乙肝及艾滋病

母婴传播阻断、危重新生儿的抢救等）、岗位职责、诊疗常规等制度。

现场检查：

（1）查助产人员资质。

（2）查医护人员业务学习记录。

（3）查产房药品及物品管理的情况，急救药品的登记以及帐物相符，急救设备处于备用状态。

（二）分娩流程和质量管理

　4

1.分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。

2.严格按照诊疗规范进行各项诊疗和产科操作。

3.有阴道分娩、剖宫产术后、产后出血、羊水栓塞等预防及抢救流程和急诊剖宫手术的管理流程。

4.剖宫产符合质量控制规范，阴道助产或阴道分娩转行剖宫产有医学指征。

5.分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场。

6.开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每月一次）。

查文件：

（1）查阴道分娩、剖宫产术后、产后出血、羊水栓塞等预防及抢救流程和急诊剖宫手术的管理流程。

现场检查：

（1）查分娩室的布局及流程设置符合医院感染管理规范的要求

（2）抽查一名医护人员的新生儿复苏操作符合诊疗和产科规程。

（3）查5份分娩病史的产后观察及记录。

（4）查5份剖宫产病史的术前讨论、术后小结及体现阴道助产或阴道分娩转行剖宫产的医学指征。

（5）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）高危孕产妇的孕期管理

　4

1.建立并落实高危孕妇门诊诊疗相关管理制度。

2.有孕产妇分娩及婴儿护理针对性的宣教资料并有宣教记录。

3.开展相关母婴病毒阻断有关知识等宣教。

4.建立产后随访制度并能有效开展。

查文件：

（1）高危孕产妇孕期管理相关制度。

现场检查：

（1）查看相关孕产妇、分娩及婴儿护理有关知识的宣教资料。

（2）抽查5份门诊高危孕妇联系卡的相关宣教记录。

（3）查产后随访登记本。

（四）危重孕产妇抢救制度管理

　4

1.建立院级危重孕产妇抢救小组，有规范的危重孕产妇抢救制度和流程。

2.危重孕产妇抢救的“绿色通道”畅通。

3.病房安排2线值班医生，并落实主任医师24小时备班。

4.建立危重孕产妇抢救监护室，配备抢救药物和设备。

5.实施急救药品管理制度，手术室及产房备有产后出血的子宫收缩等相关药物，相关记录完整。

查文件：

（1）危重孕产妇抢救制度和流程。

现场检查：

（1）查危重孕产妇抢救监护室的设备和医生的人员安排落实情况。

（2）查危重孕产妇抢救登记本。

（3）查危重孕产妇抢救监护室、手术室及产房配备的抢救药物和物品设备的账物符合情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

4

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.　科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任组长。

4.　开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放射诊疗管理规定》，满足临床需要。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任和专业组长任职资格。

（3）查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，专业技术人员需具放射专业资质。

（二）科室设置和服务管理

4

1.　医学影像科目设置、布局符合相关规定。医学影像科及二级诊疗科目与核准的诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。

2.　应具与医院功能任务相适应的设备，有X线机、CT、MRI、DSA、B超等设备，能开展介入治疗。

3.　提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片等急诊服务。

4.　普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天报告。急诊报告≤30分钟，门诊报告≤2小时，各种造影、CT、MRI报告≤2个工作日。

现场检查：

（1）查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗科目。

（2）查X线机、CT、MRl、DSA 、B超等设备清单。

（3）查医学影像服务全部项目列表。

（4）查急诊服务，普放、CT、B超符合全天候连续服务要求。

（5）现场查看出报告时限。

（三）放射诊疗质量管理

4

1.　定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。

2.　开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进记录。

3.　定位诊断正确率＞95%，定性诊断正确率＞80%，大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均＞70%。

4.　全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督查。甲级片率≥40%，废片率≤2%。

现场检查：

（1）查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护性能的记录。

（2）查图像质量评价活动记录。

（3）查诊断报告正确率和阳性率。

（4）查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片率。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）医学影像诊断规范

3

1.　由具资质的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告，并有上级医师复核签字。

2.　医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间。

3.　制定疑难病例分析与读片制度，有落实。

现场检查：

（1）抽10份医学影像诊断报告查医师的资质。

（2）抽20份医学影像诊断报告查书写规范性，有无标注报告时间和上级医师复核签字。

（3）查疑难病例分析与读片记录。

（五）放射防护和放射源安全管理

4

1.　落实放射安全管理（包括放射废物处理）措施，有实施记录。

2.　定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器符合要求。

3.　放射诊疗工作场所的入口设置电离辐射警告标志。

4.　对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者或家属辐射对健康的影响。

5.　制定放射事件应急预案并组织演练。

6.　放射源安全管理和放射性废物处理符合规定

7.　妊娠妇女有特殊告知。

现场检查：

（1）查放射安全管理措施落实情况和记录。

（2）查放射防护监测记录，每年1次。

（3）查电离辐射警告标志。

（4）查患者屏蔽防护措施和落实情况。

（5）查放射事件应急预案和演练记录。

（6）查放射源安全管理情况。

（7）查妊娠妇女放射防护告知情况。

（六）职业安全防护管理

3

1.　有相关职业病危害防护措施。配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配戴个人剂量计。

2.　相关工作人员能知晓防护器材及个人防护用品使用方法，并正确使用。

3.　接触射线工作人员定期体检。

现场检查：

（1）查看放射防护器材、个人防护用品使用和剂量计配戴情况。

（2）询问2名放射工作人员对防护举措知晓情况。

（3）查接触射线工作人员定期体检记录。

（七）超声诊疗管理

3

1.　超声诊疗医师及技术人员具有相应资质，经过专业培训，合格上岗。

2.　制定仪器设备使用管理制度，专人负责。执行超声探头消毒等预防医院感染制度。

3.　超声诊断报告规范、及时、准确，由执业医师签发。

现场检查：

（1）查专业人员培训记录，彩色超声诊断仪操

作者有彩超上岗证。

（2）查仪器设备使用管理制度和使用、维护记

录。超声探头消毒记录和工作人员知晓情况。

（3）抽查近期报告单，检查报告单是否规范、

及时、准确及报告医师资质。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

5

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责。

3.　科主任具检验专业副高以上职称；从事检验专业技术人员具检验专业学历，通过相关培训，取得资质。

4.　HIV初筛、PCR实验室工作人员须经培训考核，持卫生行政管理部门核发的上岗证。分子生物学实验室须持有卫生行政部门批文。

5.　大型生化分析仪操作员需经培训，持卫生行政管理部门核发的上岗证。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任、专业技术人员资质相关资料。

（3）查2名检验科人员岗位职责的知晓情况。

（4）查检验科专业技术人员培训、考核资料。

（5）查分子生物学、HIV初筛实验室上岗证。

（6）查大型生化分析仪操作员上岗证。

（二）科室设置和服务管理

4

1.　临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》。

2.　检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊检验服务。快速检验（POCT）应符合卫生行政部门相关规定和要求，倡导临床科室快速检验由检验科统一质控。

3.　检验项目能保证疑难杂症的诊断。微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供支持。

4.　仪器设备、试剂“三证”俱全。

5.　建立新项目论证、申报及审批程序。

现场检查：

（1）查检验部门设置、布局、设备设施。

（2）查开展的检验项目列表和检验科开展的快速检验（POCT）记录及质量分析。

（3）查微生物检验细菌耐药性分析资料。

（4）查仪器、试剂审核记录。

（5）查新项目论证、申报及审批资料。

（三）检验报告规范管理

4

1.　制定检验结果审核和检验报告双签字制度。

2.　检验结果报告时限满足临床诊治的需求。三大常规在急诊情况下30分钟内出报告。

3.　检验报告单格式规范、统一，并提供参考范围。检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间。

4.　推进同级医院间检验结果互认。

查文件：

（1）检验结果审核和检验报告双签字的相关制度。

现场检查：

（1）现场查看急诊三大常规出报告时限。

（2）抽20份检验报告，查书写格式、检验结果审核、检验报告双签字（立等报告除外）。

（3）了解同级医院间检验结果互认执行情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）实验室工作制度和标准操作规程

4

1.　制定实验室工作制度和安全管理制度（包括化学危险品管理制度等）。

2.　制定实验室标准操作规程（SOP）。

3.　制定实验室生物安全管理制度和工作流程，三区划分合理，特殊实验室如分子生物学、HIV初筛、结核检测实验室符合国家相关规定。

4.　制定职业暴露后的应急措施，处理过程有记录。

5.　实验室废弃物、废水的处置符合相关规定。

查文件：

（1）实验室工作制度、安全管理制度、生物安全管理制度和标准操作规程（SOP）。

现场检查：

（1）根据安全管理制度，查实验室生物安全、警示标识、电器、电路、消防通道等安全措施的落实情况。

（2）查生物安全分区设置和工作流程符合要求。特殊实验室符合国家相关规定。

（3）查职业暴露后应急措施的知晓情况和处理记录。

（4）查实验室废弃物、废水的处置情况。

（五）实验结果的信息服务

4

1.　建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈。

2.　开展检验新项目应及时通过沟通渠道向全院公示。

现场检查：

（1）查与临床沟通措施及意见征求记录。

（2）抽查2名检验科医务人员对与临床沟通方式的知晓情况。

（3）查开展检验新项目目录与公示方式。

（六）科室质量管理

4

1.　建立分析前质量保证措施，有标本采集要求、唯一性标识、标本接收、拒收标准及相应的记

录，对标本全程可跟踪并进行监控和评估。

2.按“上海市临床实验室质量管理基本内容和要求”制定质控文件和室内质控规则，开展室内质控。

3.按照规定参加市级室间质控，提倡参加国际、国家级室间质控。

4.制定检验仪器的使用、保养、维修和校准操作规程，并有相关记录。

查文件：

（1）检验仪器使用、保养、维修、校准操作规程。

（2）临床实验室质控规则。

现场检查：

（1）查标本接收、拒收标准及相应的记录。

（2）查室内质控规则和开展室内质控的记录。

（3）查参加上海市临检中心的室间质控活动资料。查看质控分析、评估记录。

（4）查检验仪器使用、保养、维修和校准记录。

。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

5

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责。负责药事委员会秘书工作，定期组织会议，有工作记录。

3.　药学部门负责人具药学专业本科以上学历、副高以上职称；中、西药调剂室负责人具主管药师以上职称；药学专业人员占医院卫技人员≥8%，结构合理。

4.　对药学技术人员进行岗位培训、继续教育。

5.　医疗、药学管理部门、临床科室负责人及全体医务人员知晓相关药事法律、法规和规章。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查药事委员会工作记录。

（2）查科室质量管理小组的质量评价和分析记

录。

（3）查药剂科主任资质与各级人员结构。

（4）查岗位培训和继续教育的资料。

（5）查上年度全体医务人员参加有关药事法　

律、法规、规章培训的资料（至少1次）。

（6）抽查医务人员相关药事法律、法规和规章

的知晓情况。

（二）药品管理

5

1.　根据卫生部规定，制定本院“基本用药供应目录”和“药品处方集”，实行遴选和动态管理，每年调整1次。

2.　通过正规渠道采购药品，95%药品通过中标企业网上采购，适量贮备。对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用有审批程序。药品采购不超过“一品两规”。

3.　制定药品质量监督管理制度，并有监控记录。对退药进行有效管理。不使用假、劣药品及未经批准注册、过期、变质、失效药品。对有疑问的药品及假、劣药品实行药品召回制度。

4.　执行药品入库验收制度，有药品质量监控系统和质量问题报告途径。

5.　中药饮片管理符合国家中医药管理局、卫生部《医院中药饮片管理规范》的要求。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

查文件：

（1）药品采购、退药、入库验收等管理制度。

现场检查：

（1）查“基本用药供应目录”和更新情况。

（2）查药品网上采购量≥95%，药品采购不超过“一品两规”。

（3）查“基本用药供应目录”外药品采购程序和相关资料。

（4）根据药品质量监督管理制度，查药品质量的监管记录。

（5）查药品采购及入库验收的资料，抽查药库人员药品质量问题报告途径的知晓情况。

（6）查中药饮片管理。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）药品贮存和制剂配制管理

4

1.　药库布局合理。远离污染区，温湿度和照明亮度适宜。

2.　“毒、麻、精、放”、高危药品和易制毒化学品执行三级管理及“五专”管理，有醒目标识。

3.　所有贮存药品须标明失效日期和注意事项。

4.　静脉用药调配和制剂在符合规定环境中进行。

5.　有完备的药品管理信息系统，与HIS 信息系统　

联网运行。

6.　医院制剂需有批准文号，配制过程符合要求，仅限本院使用。

7.　建立静脉用药配置中心，胃肠外营养液和化疗药物等静脉用药集中配置（或净化柜配置）。

现场检查：

（1）查药库布局，分别设置低温库、阴凉库、

常温库，有防潮、防湿、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。

（2）查“毒、麻、精、放”药品和易制毒化学品的三级管理、“五专”管理情况，警示标识的醒目度。

（3）查药品贮存和效期情况。

（4）查静脉用药配置的环境和配置范围。

（5）查药品管理信息系统，与HIS 信息系统联网运行情况。

（6）查医院自制制剂批准文号。

（四）处方管理和用药安全

4

1.　处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，给药途经、用法和剂量正确。

2.　制定处方（包括用药医嘱）管理制度，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核等行为。

3.　医师签名或签章式样在药学部门留样备案。

4.　药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。对严重不合理用药或者用药错误，拒绝调配并记录。

5.　开展药物咨询服务，并进行安全用药指导。

6.　制定处方点评制度，定期开展处方点评。对不合格、不合理、超常处方及时进行干预。

查文件：

（1）处方（医嘱）管理制度。

现场检查：

（1）抽查50张当天处方书写规范情况。

（2）抽查5张当天处方和2份现用药医嘱，医师签字或签章与留样是否一致。

（3）查药师用药审核和拒绝调配的记录。

（4）查药物咨询服务和安全用药指导的相关资料。

（5）查定期开展处方点评和及时进行干预的相关资料。

（五）药物不良反应与药害事件监测报告

4

1.　制定药品不良反应监测和药害事件监测报告制度，有药物不良反应和药害事件监测的记录和分析。发生严重药物不良事件及时上报卫生行政部门。

2.医师、药师、护师及其他医护人员应相互配合对病人用药情况进行监测。严重的药物不良反应，有原始记录和处理程序。

查文件：

（1）药品不良反应监测和药害事件监测报告制度。

现场检查：

（1）查药物不良反应和药害事件的监测分析记录。

（2）严重药物不良事件未按规定上报卫生行政管理部门，发现1例该项分值全扣。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（六）合理应用抗菌药物

4

1.　根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。

2.　成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监控与评价，有工作记录，每年≥4次。

3.　定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析，每年≥2次。

4.　有本院细菌耐药情况分析，按细菌耐药的信息调整抗菌药物储备与使用流程。

5.　对医务人员进行合理用药知识培训与教育，每年至少1次。

查文件：

（1）抗菌药物临床应用和管理实施细则。

（2）抗菌药物分级管理制度。

现场检查：

（1）查抗菌药物临床分级应用监督、分析、评价和抗菌药物临床应用分析的内部公示资料。

（2）抽住院病史 10 份、门急诊处方 50 张，查是否符合抗菌药物分级管理规定，有无越级使用抗菌药物的情况。

（3）查细菌耐药情况分析的资料。

（4）查合理用药知识培训记录。

（七）临床药师制度

4

1.　药学部门设置临床药学室，制定临床药师工作制度。

2.　建立临床药师制，配备3名以上符合资质的临床药师从事临床药学服务。

3.　临床药师职责明确。参加ICU、感染科、外科、危重患者的诊疗活动，并提供药学服务、书写药历。

4.　为临床医师、护士及患者合理用药提供信息支持与咨询服务。

查文件：

（1）临床药师工作制度。

现场检查：

（1）查临床药学室设置、药师配备、药师资质。

（2）抽查1名临床药师工作职责的知晓情况。

（3）查5份相关药历，考评临床药师参与临床工作情况。

（4）查临床药师咨询服务记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

3

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.　病理科主任具副高以上病理学专业技术职称。

4.　出具病理诊断报告医师应经病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上，快速病理诊断医师应具中级以上病理学专业技术职称，并有5年以上病理阅片诊断经历。

5.　病理技术人员具相应专业学历，并接受继续教育与技能培训。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查病理科主任资质。

（3）查出具病理诊断报告的医师资质。

（4）查病理技术人员继续教育与技能培训的相关资料。

（二）科室设置和服务

3

1.　病理科设置符合《病理科建设与管理指南（试行）》。

2.　开展项目满足临床工作需要：特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片和细胞学诊断。

3.　病理科布局合理，符合生物安全的要求，三区划分清晰。

4.　人员配备和岗位设置满足工作流程需要。

现场检查：

（1）根据《病理科建设与管理指南（试行）》查病理科设置。

（2）查病理学诊断服务项目列表。

（3）查病理科布局、工作用房面积、设备配置符合功能要求及工作需要。

（4）查病理科医师、技术人员和辅助人员配置情况。

（三）环境保护及职业安全防护

3

1.　病理科工作中产生的废弃物（液），统一回收，不随意倾倒。

2.　病理取材严格区分污染区、非污染区，有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。

3.　制定易燃品、剧毒化学品登记和管理制度。易燃品、剧毒化学品定点放置、定人管理，双人双锁，出入相符。

查文件：

（1）易燃品、剧毒化学品登记和管理制度。

现场检查：

（1）查病理科区域设置和职业安全防护设施的配置情况。

（2）查易燃品、剧毒化学品管理措施和登记资料。

（3）查废弃物（液）统一回收的相关资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）科室质量管理

3

1.　制定病理标本采集运送制度，标本检查和取材规范，有病理科标本接收登记和取材记录 。

2.　常规病理制片、术中快速冰冻切片、特殊染色和免疫组织化学染色操作规范、准确。

3.　制定病理实验室仪器管理制度和仪器设备维修、校准及保养记录。

现场检查：

（1）查病理标本运送登记和取材记录。

（2）考核病理制片、快速冰冻切片，特殊染色和免疫组化染色操作。

（3）查实验室仪器设备维修、保养记录。

（五）病理诊断规范

3

1.　病理诊断报告书写规范。5 个工作日内发出报告（疑难病例和特殊标本除外），相关科室有接收签字记录。

2.　细胞学诊断规范、准确，由具资质病理医师出具，2个工作日内发出（疑难和特殊病例除外）。

3.　冰冻与常规诊断符合率≥95%，于接受单体标本后30分钟内发出。

4.　参加上海市病理质控和院际病理会诊读片。

5.　病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为 15 年，阴性细胞学涂片保存期限为1 年。

6.　提倡使用计算机图文报告系统，对病理资料进行计算机管理。

现场检查：

（1）查10份病理报告书写规范和出具报告的时间，查临床科室的接收记录。

（2）查10份细胞学诊断报告的医师资质和出具报告的时间。

（3）查上年度冰冻切片诊断符合率。

（4）查参加病理质控和院际病理会诊读片记录。

（5）查病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存情况。