三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）加强急诊绿色通道管理
| 5
| 1. 有完善的分诊体系，建立急救“绿色通道”，标识明显，确保畅通。
2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。
3. 与120建立联动协调机制，为“120急救网络”成员单位，与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。
4. 救护车到达后及时接车，妥善安置病人，严禁扣留救护车担架床，确保救护车快速离院。
5. 急诊各部门提供全天候连续服务。
| 现场检查：
（1）跟踪危重患者就诊流程。
（2）查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅
通，病员在抢救室停留时间，是否有救护车担架床压床现象。
（3）查是否为“120急救网络”单位。
（4）查全天候连续服务情况。
|
|
|
（二）急危重症患者就诊管理
| 5
| 1. 加强预检、分诊管理，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。
2. 制定重大突发公共卫生事件救治预案，定期评价处理紧急事件的反应能力。
3. 建立重点病种紧急救治流程与规范，流程上墙。确保抢救流程的连续性。
4. 制定并落实紧急抢救和会诊制度，建立科室间协作机制。会诊应在规定时间内到位。
| 查文件：
（1）急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制度。
现场检查：
（1）查紧急事件处理和重大突发公共事件救 治预案和救治实例的相关资料。
（2）查首诊负责制落实情况。
（3）查重点病种救治流程与规范上墙公示情况。
（4）重大抢救和急危重症患者分流执行情况的相关资料。
（5）查会诊10分钟到位情况。
|
|
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四、改善住院、转院、转科服务流程（6分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）改善住院、转院、转科服务流程
| 3
| 1. 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。
2. 制定合理、便捷的急诊收入院制度；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
3. 制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等资料的交接安全，保障诊疗的连续性。
| 查文件：
（1） 入院、转院、转科制度和流程。
（2） 转院转科交接制度。
现场检查：
（1） 查入院、转院、转科流程。
（2） 跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转科或转院患者，查服务流程和交接情况。
（3） 职能部门对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施和效果评价。
|
|
|
（二）规范出院、转科医疗文书
| 3
| 1. 出院、转科记录应按《病历书写基本规范》的要求书写并保存。
2. 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。
3. 出院时患者提出需复印病历中的客观资料时，须准予复印。
| 现场检查：
（1） 抽5例出院、转科病史，查出院小结、转
科录书写规范。
（2） 抽查5例相关病史有无康复指导的内容。
（3） 询问1位当日出院患者，康复指导内容的
知晓情况。
|
|
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五、医疗保险服务管理和价格公示（15分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）医保服务管理
| 2
| 1. 有专（兼）职部门或人员负责医保管理。
2. 医院对相关医疗保险政策、法规有公示。
3. 告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用的诊疗项目。
4. 推进持卡（医保卡、居保卡等）就诊实时结算，除个人应缴部分外，其余均由医疗机构和医保机构直接结算。
| 现场检查：
（1）有无医保管理的专（兼）职部门和人员。
（2）查历次医保政策公示材料记录。
（3）查病史中自费项目告知单和患方签名。
（4）查现场持卡患者就诊结算方式。
|
| |
（二）医保费用控制管理和全院药占比
| 10
| 1. 本市医保患者药品总费用不超过医保局设定的标准。
2. 本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例不超过医保患者总费用的15%。
3. 全院药品总收入占医疗总收入比例不超过60%。
| 现场检查：
（1）查本市医保患者自费药品和自费项目总费用和医保患者总费用。
（2）查本市医保患者药品总费用比例。
（3）查药品总收入和医疗总收入比例。
|
| |
（三）价格公示和收费管理
| 3
| 1. 公示服务价格：收费项目编码、项目名称和价格标准。建立信息及时变更的渠道和流程。
2. 提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。
3. 费用结算方式便捷，出院结算全年无休，倡导“先诊疗后结算”。
4. 聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督和投诉，公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。
| 现场检查：
（1）查是否有电子屏、网站、公示栏等多种价格公示途径，价格变更时及时公示。
（2）查医药价格及费用查询服务，费用明细清单（ “一日清”账单）。
（3）查2 位住院患者对费用查询知晓情况。
（4）查出院结算全年无休具体措施。
（5）查医药价格咨询或投诉由专人负责解答和处理情况。
（6）查公示价格举报、服务监督电话及咨询服务的记录。
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| |
六、维护患者的合法权益（15分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）患方的知情权和选择权
| 5
| 1. 制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。
2. 制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施。
3. 患者和其法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。在手术或创伤性操作、麻醉和输血前，均须获得患方书面知情同意。
4. 将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内容。
| 查文件：
（1）医患沟通、维护与尊重患者权益的相关制度。
现场检查：
（1）查入院告知书和门诊公示栏，内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。
（2）询问1位患者知情选择权的知晓情况。
（3）抽查5例相关病史的知情同意书。
（4）查医院患者满意度测评资料中有无维护患方权益的内容，包括测评结果和改进措施。
|
|
|
（二）实验性临床医疗和知情同意管理
| 4
| 1. 涉及以患者为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，并制定相关管理制度和程序。
2. 建立伦理委员会，有实验性临床医疗技术操作项目目录，经伦理委员会审定。
3. 对医务人员进行相关制度和目录的培训，医务人员知晓相关规定。
4. 遵循自愿免费原则，获得患者书面知情同意后，方可进行临床试验，并保护患者隐私。
| 查文件：
（1）开展实验性临床医疗管理制度和项目目录。
现场检查：
（1）查伦理委员会审查记录。
（2）查相关病史5例，有无责任者签名和知情同意书。
（3）查2名相关医务人员对实验性临床医疗技术项目、制度及程序的知晓情况。
（4）查开展实验性临床医疗（临床人体试验）患者书面同意书。
（5）查有无保护患者隐私的相关措施。
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| |
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（三）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
| 4
| 1. 制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务人员知晓并予以落实。
2. 门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。
3. 对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。
4. 制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度，相关员工应知晓并予以落实。
| 查文件：
（1）保护患者隐私权的相关制度。
（2）尊重民族风俗习惯及宗教信仰相关制度。
现场检查：
（1）查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时有否保护隐私措施。门诊“一人一诊室”，诊疗、检查时有遮隔。
（2）查患者疾病信息保密落实情况。
（3）现场询问2位患者保护隐私、尊重民族风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情况。
|
| |
（四）维护与尊重患者权益的培训
| 2
| 1. 对职工进行维护与尊重患者权益的教育与培训。
2. 职工对维护与尊重患者权益有充分认识。
| 现场检查：
（1）查对职工进行维护患方权益培训的相关资料。
（2）抽查2位医务人员对维护与尊重患者权益内容和要求的知晓情况。
|
| |
七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解 （12分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）投诉管理
| 4
| 1. 制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案，落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”。
2. 设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录像设施。
3. 及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。对投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况。
4. 配合推进医疗纠纷“第三方”调解机制。
| 查文件：
（1）投诉管理制度。
（2）重大医疗纠纷事件应急处置预案。
现场检查：
（1）有无专职部门、专职人员和部门人员的岗位职责。投诉接待室有无配置完善的录音录像设施。
（2）查5例投诉记录：处置的及时性，整改意见和追踪落实情况。
（3）了解“第三方”调解机制的实施情况。
|
| |
（二）投诉处理流程与公示
| 2
| 1. 建立方便患者的投诉处理流程。
2. 在医院显著位置公布投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门投诉电话。
| 现场检查：
（1）查投诉电话、信箱及上级部门投诉电话的公示部位。
（2）查投诉处理流程的公示情况。
|
|
|
（三）投诉分析和整改
| 6
| 1. 对投诉事件进行定期分析。
2. 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。
3. 将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评价密切结合。
4. 医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。
| 现场检查：
（1）查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈和改进的资料。
（2）查投诉档案的完整性。
（3）查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。
（4）查医疗纠纷信息上报情况。
|
| |
第二部分 患者安全目标（100分）
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份（18分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）对患者施行唯一标识管理
| 4
| 1. 制定对门诊和住院患者身份标识的相关制度。
2. 可选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医疗卡、身份证等作为唯一身份标识。
3. 逐步推进使用条形码管理。
| 查文件：
（1）患者身份识别相关制度。
现场检查：
（1）通过医保卡号或就诊卡抽查10份门诊病史及取药、辅助检查记录，信息准确（姓名、性别、卡号等）。
（2）抽查门诊放射、生化检验检查条形码使用情况。
|
|
|
（二）严格执行查对制度
| 4
| 1. 各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确识别患者身份。
2. 制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。
3. 手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术患者、部位和术式正确，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。
| 查文件：
（1）医院查对制度。
现场检查：
（1）抽查2个病区的患者身份识别方法。
（2）抽查2个科室/部门查对制度执行情况。
|
|
|
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（三）完善关键交接流程和患者身份识别管理
| 3
| 1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。（产房与新生儿室/科；手术/麻醉与病房、 ICU ；急诊与病房、手术室、ICU 之间）。
| 现场检查：
（1）查产科、手术室、急诊室、ICU及病区之间患者交接程序和身份识别措施，并查3个患者的交接记录。
|
|
|
（四）“腕带”识别标示管理
| 4
| 1. 制定使用“腕带”作为识别标示的相关制度。
2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。
| 查文件：
（1）“腕带”识别相关制度。
现场检查：
（1）查5例患者“腕带”使用情况。
（2）现场询问2位员工对使用“腕带”标示知晓情况。
|
|
|
（五）职能部门落实督导职能
| 3
| 1.相关职能部门（医务处、护理部、门诊部）实施督导职能，有记录。
| 现场检查：
（1）查职能部门督导记录和对督导结果进行分析的资料。
|
|
|
九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 （10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）常规诊疗活动中的医嘱管理
| 5
| 1. 制定并落实医嘱管理制度。
2. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规范，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。
| 查文件：
（1）医嘱管理制度。
现场检查：
（1）考核2个病区2例查房时下达医嘱情况，执行情况是否规范。
（2）查2份病史的医嘱书写规范情况。
（3）查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的分析资料。
|
|
|
（二）急危重症患者抢救正确执行医嘱
| 5
| 1. 在急危重症患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整复述并得到医生确认，执行时实施双人核查。
2. 抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。
| 现场检查：
（1）考核2个病区医师和护士各2人，实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。
（2）查2份相关病史的记录是否规范。
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|
十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）手术安全核查与工作流程
| 5
| 1. 制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。
2. 手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。
3. 医务处和护理部实施监管，有体现持续改进内容/案例的记录。
| 查文件：
（1）手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
现场检查：
（1）查相关记录5份。
（2）抽查职能部门近3个月监管记录10例，有持续改进的资料。
|
|
|
（二）手术部位识别标示管理
| 5
| 1. 制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。
2. 规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，应让患者参与（在患者意识清醒状态下）。
| 查文件：
（1）手术部位识别标示制度。
现场检查：
（1）抽考2位手术医师对手术部位识别标示的知晓情况。
（2）询问2位患者参与情况。
（3）抽2例相关手术，查标记是否统一。
|
|
|
十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）手卫生管理规范和设施
| 5
| 1. 制定手部卫生管理制度、规范程序。医护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范，按照手卫生“六步法”程序洗手。
2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。
| 查文件：
（1）手部卫生管理的制度和规范。
现场检查：
（1）查手卫生“六步法”程序的知晓情况。
（2）查2个重点部门手卫生相关设备、设施。
|
|
|
（二）手卫生监测管理
| 5
| 1. 医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。
| 现场检查：
（1）抽查5位医护人员手卫生规范程序的执行情况。
（2）根据监管流程查职能部门的监管记录、反馈资料，记录中应体现持续改进的内容，提供典型案例。
|
|
|
十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一） “毒、麻、精、放”等特殊药品使用与管理
| 5
| 1. 制定并执行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品的使用管理制度。
2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。
3. 易混淆药品（包装相似、药名相似）、、一品两规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。
| 查文件：
（1）特殊药品管理使用的相关制度。
现场检查：
（1）查高浓度电解质等特殊药品的存放、标识和特殊药品的使用记录。
（2）查包装相似、药名相似、一品两规或多剂型药物的警示标识。
|
|
|
（二）加强用药核对程序
| 5
| 1. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
2. 患者口服药、注射用药加强核对，确保安全。
| 现场检查：
（1）查2份病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签名确认。
（2）根据医院查对制度，考查2个病区口服药、注射用药管理流程和核对程序是否规范。
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十三、建立临床“危急值”报告制度（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）制定临床“危急值”报告制度
| 5
| 1. 制定临床“危急值”报告制度和工作流程。
2. 检验科保存临床“危急值”处理记录。
3. 检验人员知晓 “危急值”项目及内容，发现“危急值”后能快捷有效通知医护人员。
4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。
5. 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
| 查文件：
（1）“危急值”报告制度。
现场检查：
（1）查检验科“危急值”处理记录。
（2）抽查2个相关科室（病区）“危急值”登记，每病区核对5个“危急值”记录数值，重点是感染科、妇产科、ICU。
（3）查“危急值”定期评估的相关资料。
抽查2名检验人员对 “危急值”检验项目及内容的知晓情况。
|
|
|
（二）建立“危急值”检验项目表
| 5
| 1. 建立“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血钙、血钾、血钠、血糖、血气、血常规项目、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌损伤标记等。
| 现场检查：
（1）查“危急值”检验项目表内容。
（2）抽考2名检验人员知晓情况。
|
|
|
十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）预防与减少患者跌倒/坠床事件
| 5
| 1. 制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处理流程。
2. 对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识，制定防范措施。
3. 对新入院患者进行跌倒/坠床风险评估。
4. 护理部定期检查科室跌倒/坠床的防范措施落实情况，并有记录。
| 查文件：
（1）防范患者跌倒/坠床的相关制度、预案及处理流程。
现场检查：
（1）查5例相关患者，看有无警示标识及告知记录。
（2）查新入院患者跌倒/坠床风险评估记录。
（3）护理部对发生跌倒/坠床事件的原因分析及整改记录。
|
|
|
（二）防范与减少患者压疮发生
| 5
| 1. 制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。
2. 制定压疮诊疗及护理规程。
3. 护理部定期检查科室压疮的防范措施落实情况，并有记录。
| 查文件：
（1）患者压疮管理的相关制度、预案及处理流程。
（2）预防压疮诊疗护理规程。
现场检查：
（1）抽查5例患者相关压疮风险评估记录，相关护理措施和记录。
（2）查护理部对发生压疮的原因分析及整改记录。
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十五、主动报告医疗质量安全事件（12分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）主动报告医疗质量安全事件
| 4
| 1. 制定医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度与流程。
2. 有医务人员报告医疗质量安全事件的途径，渠道畅通，便于医务人员逐级上报。
| 查文件：
（1）医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的相关制度。
现场检查：
（1）查主动报告医疗不良事件的记录。
（2）查2名医务人员对报告途径的知晓情况。
（3）查医务人员主动报告医疗质量安全事件案例分析的资料。
|
|
|
（二）主动报告医疗质量安全事件激励措施
| 4
| 1.建立医务人员主动报告医疗质量安全事件的激励措施，鼓励医务人员主动报告。
| 查文件：
（1）医务人员主动报告医疗质量安全事件的激励措施。
现场检查：
（1）查医务人员主动报告医疗质量安全事件的激励措施的落实情况。
|
|
|
（三）利用医疗质量安全信息资源改进工作。
| 4
| 1. 利用医疗质量安全信息资源，制定改进医疗安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2次）。对重大安全事件进行原因分析。
2. 将改进措施纳入管理制度，及时更新。
| 现场检查：
（1）查医疗安全工作计划和具体改进措施、督查、整改的相关记录。
（2）查相关制度更新情况。
（3）查改进的相关案例。
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|
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十六、鼓励患者参与医疗安全管理（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）协助患方正确理解、选择诊疗方案
| 5
| 1. 采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病防治、输血等知识的宣传和指导。
2. 根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。
| 现场检查：
（1）查门诊、住院相关资料，如疾病防治知识和健康宣教手册等。
（2）询问2位患者对诊疗方案的理解与知晓情况。
|
|
|
（二）主动邀请患者参与医疗安全管理
| 5
| 1. 主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前。
2. 鼓励患者向药学人员询问安全用药的信息。
| 现场检查：
（1）询问2位患者对身份识别、手术部位确认、药物使用参与的知晓情况。
（2）查2名患者对术前和介入前告知内容的知晓情况。
（3）询问2位患者是否知晓用药安全咨询的情况。
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第三部分 医疗质量管理与持续改进（450分）
十七、医疗质量管理组织（20分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）建立医院质量管理组织
| 6
| 1. 建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血和护理质量管理等委员会。
2. 相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开 2 次会议，定期研究医院质量管理相关问题，提出改进措施。
| 查文件：
（1）医院建立相关委员会的文件，包括人员组成、工作职责和条例。
现场检查：
（1）查各委员会会议记录。
（2）查2名委员会成员对会议内容的知晓度。
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|
|
（二）建立医疗质量管理体系
| 6
| 1. 建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和持续改进目标与方案，并制定各委员会协调与联席会议制度。院长办公会每年至少2次专题研究医疗质量和安全工作。
2. 实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主任每年签订《医疗质量管理目标责任书》。
| 现场检查：
（1）查医院质量管理框架图，院长每年与科主任签订《医疗质量管理目标责任书》。
（2）查院长办公会记录，内容涵盖医疗质量、安全管理和持续改进方案。
（3）现场访谈，院长对医疗质量、安全管理和持续改进的构想。
|
|
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（三）医疗质量管理和多部门协调机制
| 4
| 1. 建立专门的质量管理部门（如医务处、护理部、门诊部等），职责明确，工作制度完善。
2. 质量管理部门制定年度工作计划。
3. 建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协调会或科主任例会（每季度至少1次）。
4. 每季度开展全院医疗质量讲评并提出改进措施。
| 查文件：
（1）质量管理部门工作制度和职责。
现场检查：
（1）查质量管理部门年度工作计划。
（2）查医疗质量协调会或科主任例会记录。
（3）根据全院性质量讲评记录，访谈5名医护人员知晓情况。
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（四）临床医技科室质量管理
| 4
| 1. 科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责医疗质量与安全管理。护士长负责科室（病区）护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理小组。
2. 制定本科室年度质量管理工作计划和目标。
3. 进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，并报医院职能部门。
| 现场检查：
（1）查2个临床科室质量管理小组的组成和年度质量管理计划、目标和小结。
（2）查2个临床科室医疗质量监控数据和讲评分析记录。
（3）询问科主任对质量管理工作（计划、目标、存在问题及改进措施）的知晓情况。
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十八、医疗质量管理与持续改进（35分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）医疗质量制度管理
| 8
| 1. 制定医疗质量管理规章制度，并及时更新完善。
2. 严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保内涵质量。落实疑难病例讨论、危重病例抢救、交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习等制度。
3. 承担市级干保任务的各项管理制度符合市干保局有关规定。
| 查文件：
（1）医疗质量管理制度及更新。
现场检查：
（1）查2个科室（病区）相关制度落实情况（六本台账）。
（2）查干保工作质量管理和核心制度落实情况。
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（二）医疗质量管理与持续改进
| 8
| 1. 建立医疗服务质量重点监控指标，职能部门追踪过程质量，定期评价，提出改进措施。
2. 重点对医疗关键环节（危重患者抢救、围手术期、输血、有创诊疗操作等）进行检查与评估，提出改进措施。至少每季度1次讲评分析，并有评价信息反馈渠道。
3. 建立临床与医技科室间有效沟通机制，医技科室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的意见。
4. 制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责，并检查落实情况。
| 查文件：
（1）重点部门与重要岗位人员职责。
现场检查：
（1）查职能部门对医疗质量重点指标、重要环节进行监控分析、讲评、反馈的资料，有评价信息反馈渠道。
（2）抽考重点部门、重要岗位2名医务人员岗位职责知晓情况。
（3）查临床科室与医技科室的沟通情况。
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（三）建立诊疗常规、医疗操作规程，强化“三基”培训
| 5
| 1. 建立各科室或专业诊疗常规、技术操作规程（SOP），并对医务人员进行相关培训学习（每年至少2次）。
2. 开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室针对不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核，每年1次，培训考核合格率100%。
| 查文件：
（1）科室诊疗常规、技术操作规程。
（2）“三基”培训考核制度。
现场检查：
（1）查2个科室诊疗常规、技术操作规程学习记录。
（2）查2个科室 “三基”考核记录。
（3）抽考4名医务人员对基本技能（心肺复苏等）掌握情况。
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评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（四）医疗风险管理
| 4
| 1. 制定医疗风险防范和控制的制度（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。
2. 制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的培训计划并实施，1年至少2次。
3. 职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲评，每季度至少1次。
| 查文件：
（1）医疗风险防范和控制的相关制度。
现场检查：
（1）查上年度医疗风险防范和控制技能的培训计划和记录。
（2）查医疗安全分析讲评记录。
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（五）质量与安全教育
| 5
| 1. 医院与科室领导接受全面质量管理的培训，参与质量改进活动。
2. 院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管理评估分析情况，至少每月1次。
3. 新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可上岗。
| 现场检查：
（1）查医院与科室领导接受质量管理培训或教育相关资料。
（2）查职能科室领导应用“质量管理改进方法及常用技术工具”的实例。
（3）查院周会记录，每月至少1次包含质量管理与改进内容。
（4）查新进人员岗前培训资料。
（5）抽考4名医务人员核心制度知晓情况。
（6）查多部门参与质量改进项目的实证。
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（六）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库
| 5
| 1. 职能部门监控下述项目，建立信息系统：
（1）合理用药；
（2）合理用血；
（3）围手术期管理与手术分级；
（4）医院感染的控制、监测和报告；
（5）病案质量；
（6）医疗纠纷处理；
（7）医疗护理差错。
2. 有应用上述数据改进质量工作的实证。
| 现场检查：
（1）查职能部门监控相关项目的资料。
（2）查应用监控数据， 改进质量工作的实证。
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十九、临床路径质量持续改进（15分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）临床路径管理组织
| 8
| 1. 医院设置相应组织机构，负责制度制定、管理评估、人员培训及组织协调等。
2. 科室成立实施小组，制定相关制度、组织培训，负责质量控制、反馈分析和定期评估等。
3. .医院对相关临床人员实施教育培训。
| 查文件：
（1）领导小组、实施小组组成的相关文件。
（2）科室相关制度和试点病种相关文件。
现场检查：
（1）查对相关临床人员实施教育培训和记录。
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（一）临床路径实施
| 7
| 1.选择适宜病例，有实施临床路径病种目录、标准住院流程和表单、病种质量控制指标，至少执行5个病种的临床路径。
2.将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息化建设相衔接。
3.逐步增加试点专业、病种、入径人数，进行质量、卫生经济学分析，有横向与纵向比较，并持续改进。
| 现场检查：
（1）查5个病种各3份病史记录、变异退径记录、健康宣教和知情同意情况。
（2）查医院信息化建设和临床路径管理衔接。
（3）查试点专业和病种的质量和卫生经济学分析报告和工作持续改进、整改措施等资料。
（4）查临床路径月报表。
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二十、医疗技术管理（30分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）手术分级管理
| 20
| 1. 依据手术分级标准制定手术医师分级授权制度，设置医师手术与有创操作资格授权与考评组织。
2. 建立手术医师能力评价与再授权的机制，实施动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应的手术权限，审核结果院内公示。
| 查文件
（1）手术分级授权管理、手术能力定期评价与再授权的相关制度及考评组织。
现场检查
（1）抽查3个科室医师分级手术准入的审核记录和公示情况。
（2）抽查10份手术记录，查手术医师手术权限的符合性。
（3）查手术医师定期评价及再授权的相关资料。
（4）查手术室医师授权名单。
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（二）医疗技术临床应用准入
| 5
| 1. 开展的第二、三类医疗技术按规定报批并获得准入，并进行诊疗科目登记。
2. 根据医院功能、任务和技术能力对第一类医疗技术实施严格管理。
| 现场检查：
（1）查开展的第二、三类医疗技术是否经批准并执业登记。
（2）查医院第一类医疗技术目录，开展技术项目在诊疗科目范围内。
（3）查医院第一类医疗技术的管理资料。
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（三）医疗技术管理
| 5
| 1. 制定医疗技术分级管理制度，定期对医疗技术进行安全性、有效性和合理应用评估。
2. 自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。
3. 出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条规定情形的，立即停止该项医疗技术并向卫生行政审批部门报告。
4. 出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条规定情形的，立即报告卫生行政审批部门并由其决定是否需要重新审核。
| 查文件：
（1）医疗技术分级管理制度。
现场检查
（1）查医疗技术临床应用报告资料，报告内容包括诊疗病例数、适应症等。
（2）根据医疗技术分级管理制度查医疗技术的安全性、有效性和合理应用情况的评估资料。
（3）查按规定应停止应用的情况是否立即停止并报告。
（4）查按规定应重审的情况是否重新申请。
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二十一、医院感染管理与持续改进（30分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）医院感染管理组织和感染管理人员配置
| 5
| 1. 设立医院感染管理委员会，有工作条例。定期召开会议（每年至少2次），对医院感染管理现状进行分析，提出改进措施。
2. 制定医院感染预防与控制的规章制度。
3. 评审周期内， 医院感染管理工作无被上级卫生行政部门通报的重大违规事件。
4. 医院感染管理科独立设置，每250张开放床位配备1名专职人员。
5. 医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈。
| 查文件：
（1）成立院感管理委员会文件、工作条例。
（2）院感管理部门规章制度。
现场检查：
（1）查医院感染管理委员会会议记录。随机抽查委员会2名参会成员对院感相关内容知晓程度。
（2）评审周期内发生被上级卫生行政部门通报的重大违规事件，该项分值全扣。
（3）查医院感染管理科的设置和人员配置。
（4）查医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈的资料。
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（二）医院感染防控知识培训与教育
| 4
| 1. 有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，培训内容符合本院工作要求。
2. 医务人员掌握院感相关知识与技能。
3. 医院感染管理科科长须每年参加医院感染会议或感染控制专业知识培训。
4. 专职人员和重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、、口腔科）护士长参加感染控制专业知识培训，并获证书。
| 现场检查：
（1）查当年院感培训计划和培训记录。
（2）抽问2名医务人员医院感染相关基础知识的知晓情况。
（3）查上年度科长参加院感会议或岗位培训的相关资料。
（4）查医院感染管理科专职人员和重点部门护士长参加专业知识培训的证书。
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（三）应用院感信息资源指导合理使用抗菌药物
| 4
| 1. 建立细菌耐药监测及预警机制。
2. 监测本院各重点部门前五位医院感染病原微生物及耐药率，每季度进行反馈。
| 现场检查：
（1）查细菌耐药监测与预警反馈资料（前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率）。
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（四）院感重点部门管理
| 3
| 1. 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、等重点部门分区、布局符合院感管理要求。
2. 按《医院感染监测规范》，制定重点部门院感控制管理措施，采用监控指标降低院感风险。
| 现场检查：
（1）查重点部门分区、布局。
（2）查院感科对重点部门院感采样监测记录。
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评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（五）医院感染监测和医院感染暴发风险控制
| 4
| 1. 制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血行感染的控制措施并实施。
2. 制定院感暴发报告制度、处置预案，医务人员、院感管理人员和主管院长掌握院感暴发报告程序。
3. 医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测。每年进行现患率调查，院感现患率不超过10%。
4. 针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施。
| 现场检查：
（1）查1年内ICU病区上述感染情况调查。
（2）抽查临床医护人员、微生物实验室操作人员、院感科科长和分管院长对医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况。
（3）查医院感染监测设施，上年度院感现患率调查情况的资料。
（4）查院感科是否针对本院院感的问题采取必要措施与监测，及时总结与反馈。
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（六）多重耐药菌（MDR）医院感染控制规范与程序
| 4
| 1. 制定多重耐药菌管理制度并实施。
2. 及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。
3. 对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。
| 现场检查：
（1）查多重耐药管理制度落实情况。
（2）查院感科多重耐药监测反馈资料。
（3）查预防多重耐药菌感染的培训记录。
（4）现场查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解该病区消毒、隔离、标识和防控措施落实情况。
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（七）医疗废物卫生管理
| 3
| 1. 制定医疗废物卫生管理制度。
2. 各部门医疗废物卫生管理符合医院感染管理要求。
3. 各部门医疗废物分类收集点标识清晰，废物分类存放，存放容器符合规定要求。
4. 院感科定期对医疗废物卫生管理进行督查。
| 查文件：
（1）医疗废物管理制度。
现场检查：
（1）查2个部门医疗废物分类收集点标识、废物分类及存放容器是否符合要求。
（2）查院感科的督查记录。
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（八）消毒隔离管理
| 3
| 1. 消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求，隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。医务人员正确使用消毒和防护用品。
2. 重点部门消毒隔离工作符合要求。
| 现场检查：
（1）查2名医务人员对消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品的知晓情况。
（2）查重点部门消毒隔离设施与工作规范。
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