评审要点

分值

评审内容

检查及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理及人员资质管理

7

1.执行司法鉴定相关法律、法规、规章和规范。具有机构和人员法定资质。在登记核准的项目范围内开展业务工作；有能力评价机制。

2.设备设施符合基本配置标准，收费和文书书写符合司法部相关管理规范。

现场检查：

（1）检查司法鉴定相关法律、法规、规章和规范执行情况。

查文件：

（1）查司法鉴定从业人员的法定资质。

（2）查精神疾病司法鉴定业务项目范围。

（二））司法精神医学质量管理

8

1.执行精神疾病司法鉴定技术标准和操作规范，实行质量控制、定期质量评价。

2.有完善的司法鉴定内部管理制度、流程与持续质量改进的制度，有检查、评估、责任追究和改进措施。

查文件：

（1）查司法鉴定相关法律、法规、规章文件制度。

（2）查精神疾病司法鉴定技术标准和操作规范，司法鉴定案例。

（3）检查质量控制、定期质量评价相关文件。

现场检查：

（1）司法鉴定技术标准和操作规范的执行情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

4

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.　科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任组长。

4.　开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放射诊疗管理规定》，满足临床需要。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任和专业组长任职资格。

（3）查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，专业技术人员需具放射专业资质。

（二）科室设置和服务管理

4

1.　医学影像科目设置、布局符合相关规定。医学影像科及二级诊疗科目与核准的诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。

2.　应具与医院功能任务相适应的设备，有X线机、CT、MRI、B超等设备。

3.　提供全天候急诊服务，并提供床边摄片等服务。

4.　普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天报告。急诊报告≤30分钟，门诊报告≤2小时，各种造影、CT、MRI报告≤2个工作日。

现场检查：

（1）查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗科目。

（2）查X线机、CT、MRl、B超等设备清单。

（3）查医学影像服务全部项目列表。

（4）现场查看出报告时限。

（三）放射诊疗质量管理

4

1.　定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。

2.　开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进记录。

3.　定位诊断正确率＞95%，定性诊断正确率＞80%，大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均＞70%。

4.　全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督查。甲级片率≥40%，废片率≤2%。

现场检查：

（1）查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护性能的记录。

（2）查图像质量评价活动记录。

（3）查诊断报告正确率和阳性率。

（4）查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片率。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）医学影像诊断规范

3

1.　由具资质的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告，并有上级医师复核签字。

2.　医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间。

3.　制定疑难病例分析与读片制度，有落实。

现场检查：

（1）抽10份医学影像诊断报告查医师的资质。

（2）抽20份医学影像诊断报告查书写规范性，有无标注报告时间和上级医师复核签字。

（3）查疑难病例分析与读片记录。

（五）放射防护安全管理

4

1.　落实放射安全管理（包括放射废物处理）措施，有实施记录。

2.　定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器符合要求。

3.　放射诊疗工作场所的入口设置电离辐射警告标志。

4.　对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者或家属辐射对健康的影响。

5.　放射源安全管理和放射性废物处理符合规定.

6.妊娠妇女有特殊告知。

现场检查：

（1）查放射防护监测记录，每年1次。

（2）查电离辐射警告标志。

（3）查患者屏蔽防护措施和落实情况。

（六）职业安全防护管理

3

1.　有相关职业病危害防护措施。配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配戴个人剂量计。

2.　相关工作人员能知晓防护器材及个人防护用品使用方法，并正确使用。

3.　接触射线工作人员定期体检。

现场检查：

（1）查看放射防护器材、个人防护用品使用和剂量计配戴情况。

（2）询问2名放射工作人员对防护举措知晓情况。

（3）查接触射线工作人员定期体检记录。

（七）超声诊疗管理

3

1.　超声诊疗医师及技术人员具有相应资质，经过专业培训，合格上岗。

2.　制定仪器设备使用管理制度，专人负责。执行超声探头消毒等预防医院感染制度。

3.超声诊断报告规范、及时、准确，由执业医师签发。

现场检查：

（1）查专业人员培训记录，彩色超声诊断仪操

作者有彩超上岗证。

（2）查仪器设备使用管理制度和使用、维护记

录。超声探头消毒记录和工作人员知晓情况。

（3）抽查近期报告单，检查报告单是否规范、及时、准确及报告医师资质。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

5

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责。

3.　科主任具检验专业副高以上职称；从事检验专业技术人员具检验专业学历，通过相关培训，取得资质。

4.　大型生化分析仪操作员需经考核，持卫生行政管理部门核发的上岗证。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任、专业技术人员资质相关资料。

（3）查2名检验科人员岗位职责的知晓情况。

（4）查检验科专业技术人员培训、考核资料。

（5）查大型生化分析仪操作员上岗证。

（二）科室设置和服务管理

4

1.　临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》。

2.　检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊检验服务。快速检验（POCT）应符合卫生行政部门相关规定和要求，倡导临床科室快速检验由检验科统一质控。

3.　检验项目能保证疑难杂症的诊断。微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供支持。

4.　仪器设备、试剂“三证”俱全。

5.　建立新项目论证、申报及审批程序。

现场检查：

（1）查检验部门设置、布局、设备设施。

（2）查开展的检验项目列表和检验科开展的快速检验（POCT）记录及质量分析。

（3）查微生物检验细菌耐药性分析资料。

（4）查仪器、试剂审核记录。

（5）查新项目论证、申报及审批资料。

（三）检验报告规范管理

4

1.　制定检验结果审核和检验报告双签字制度。

2.　检验结果报告时限满足临床诊治的需求。三大常规在急诊情况下30分钟内出报告。

3.　检验报告单格式规范、统一，并提供参考范围。检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间。

4.　推进同级医院间检验结果互认。

查文件：

（1）检验结果审核和检验报告双签字的相关制度。

现场检查：

（1）现场查看急诊三大常规出报告时限。

（2）抽20份检验报告，查书写格式、检验结果审核、检验报告双签字（立等报告除外）。

（3）了解同级医院间检验结果互认执行情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）实验室工作制度和标准操作规程

4

1.　制定实验室工作制度和安全管理制度（包括化学危险品管理制度等）。

2.　制定实验室标准操作规程（SOP）。

3.　制定实验室生物安全管理制度和工作流程，三区划分合理，特殊实验室如分子生物学、HIV初筛、结核检测实验室符合国家相关规定。

4.　制定职业暴露后的应急措施，处理过程有记录。

5.　实验室废弃物、废水的处置符合相关规定。

查文件：

（1）实验室工作制度、安全管理制度、生物安全管理制度和标准操作规程（SOP）。

现场检查：

（1）根据安全管理制度，查实验室生物安全、警示标识、电器、电路、消防通道等安全措施的落实情况。

（2）查生物安全分区设置和工作流程符合要求。特殊实验室符合国家相关规定。

（3）查职业暴露后应急措施的知晓情况和处理记录。

（4）查实验室废弃物、废水的处置情况。

（五）实验结果的信息服务

4

1.　建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈。

2.开展检验新项目应及时通过沟通渠道向全院公

示。

现场检查：

（1）查与临床沟通措施及意见征求记录。

（2）抽查2名检验科医务人员对与临床沟通方式的知晓情况。

（3）查开展检验新项目目录与公示方式。

（六）科室质量管理

4

1.　建立分析前质量保证措施，有标本采集要求、唯一性标识、标本接收、拒收标准及相应的记

录，对标本全程可跟踪并进行监控和评估。

2.　按“上海市临床实验室质量管理基本内容和要求”制定质控文件和室内质控规则，开展室内质控。

3.　按照规定参加市级室间质控，提倡参加国际、国家级室间质控。

4.　制定检验仪器的使用、保养、维修和校准操作规程，并有相关记录。

查文件：

（1）检验仪器使用、保养、维修、校准操作规程。

（2）临床实验室质控规则。

现场检查：

（1）查标本接收、拒收标准及相应的记录。

（2）查室内质控规则和开展室内质控的记录。

（3）查参加上海市临检中心的室间质控活动资料。查看质控分析、评估记录。

（4）查检验仪器使用、保养、维修和校准记录。

。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

5

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责。负责药事委员会秘书工作，定期组织会议，有工作记录。

3.　药学部门负责人具药学专业本科以上学历、副高以上职称；中、西药调剂室负责人具主管药师以上职称；药学专业人员占医院卫技人员≥6%，结构合理。

4.　对药学技术人员进行岗位培训、继续教育。

5.　医疗、药学管理部门、临床科室负责人及全体医务人员知晓相关药事法律、法规和规章。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查药事委员会工作记录。

（2）查科室质量管理小组的质量评价和分析记

录。

（3）查药剂科主任资质与各级人员结构。

（4）查岗位培训和继续教育的资料。

（5）查上年度全体医务人员参加有关药事法　

律、法规、规章培训的资料（至少1次）。

（6）抽查医务人员相关药事法律、法规和规章

的知晓情况。

（二）药品管理

5

1.　根据卫生部规定，制定本院“基本用药供应目录”和“药品处方集”，实行遴选和动态管理，每年调整1次。

2.　通过正规渠道采购药品，95%药品通过中标企业网上采购，适量贮备。对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用有审批程序。药品采购不超过“一品两规”。

3.　制定药品质量监督管理制度，并有监控记录。对退药进行有效管理。不使用假、劣药品及未经批准注册、过期、变质、失效药品。对有疑问的药品及假、劣药品实行药品召回制度。

4.　执行药品入库验收制度，有药品质量监控系统和质量问题报告途径。

5.　中药饮片管理符合国家中医药管理局、卫生部《医院中药饮片管理规范》的要求。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

查文件：

（1）药品采购、退药、入库验收等管理制度。

现场检查：

（1）查“基本用药供应目录”和更新情况。

（2）查药品网上采购量≥95%，药品采购不超过“一品两规”。

（3）查“基本用药供应目录”外药品采购程序和相关资料。

（4）根据药品质量监督管理制度，查药品质量的监管记录。

（5）查药品采购及入库验收的资料，抽查药库人员药品质量问题报告途径的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）药品贮存和制剂配制管理

4

1.　药库布局合理。远离污染区，温湿度和照明亮度适宜。

2.　“毒、麻、精、放”、高危药品和易制毒化学品执行三级管理及“五专”管理，有醒目标识。

3.　所有贮存药品须标明失效日期和注意事项。

4.　静脉用药调配和制剂在符合规定环境中进行。

5.　有完备的药品管理信息系统，与HIS 信息系统　

联网运行。

6.　医院制剂需有批准文号，配制过程符合要求，仅限本院使用。

现场检查：

（1）查药库布局，分别设置低温库、阴凉库、

常温库，有防潮、防湿、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。

（2）查“毒、麻、精、放”药品和易制毒化学品的三级管理、“五专”管理情况，警示标识的醒目度。

（3）查药品贮存和效期情况。

（4）查药品管理信息系统，与HIS 信息系统联网运行情况。

（5）查医院自制制剂批准文号。

（四）处方管理和用药安全

4

1.　处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，给药途经、用法和剂量正确。

2.　制定处方（包括用药医嘱）管理制度，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核等行为。

3.　医师签名或签章式样在药学部门留样备案。

4.　药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。对严重不合理用药或者用药错误，拒绝调配并记录。

5.　开展药物咨询服务，并进行安全用药指导。

6.　制定处方点评制度，定期开展处方点评。对不合格、不合理、超常处方及时进行干预。

查文件：

（1）处方（医嘱）管理制度。

现场检查：

（1）抽查50张当天处方书写规范情况。

（2）抽查5张当天处方和2份现用药医嘱，医师签字或签章与留样是否一致。

（3）查药师用药审核和拒绝调配的记录。

（4）查药物咨询服务和安全用药指导的相关资料。

（5）查定期开展处方点评和及时进行干预的相关资料。

（五）药物不良反应与药害事件监测报告

4

1.　制定药品不良反应监测和药害事件监测报告制度，有药物不良反应和药害事件监测的记录和分析。发生严重药物不良事件及时上报卫生行政部门。

2.医师、药师、护师及其他医护人员应相互配合对病人用药情况进行监测。严重的药物不良反应，有原始记录和处理程序。

查文件：

（1）药品不良反应监测和药害事件监测报告制度。

现场检查：

（1）查药物不良反应和药害事件的监测分析记录。

（2）严重药物不良事件未按规定上报卫生行政管理部门，发现1例该项分值全扣。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（六）合理应用抗菌药物

4

1.　根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。

2.　成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监控与评价，有工作记录，每年≥4次。

3.　定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析，每年≥2次。

4.　有本院细菌耐药情况分析，按细菌耐药的信息调整抗菌药物储备与使用流程。

5.　对医务人员进行合理用药知识培训与教育，每年至少1次。

查文件：

（1）抗菌药物临床应用和管理实施细则。

（2）抗菌药物分级管理制度。

现场检查：

（1）查抗菌药物临床分级应用监督、分析、评价和抗菌药物临床应用分析的内部公示资料。

（2）抽住院病史 10 份、门急诊处方 50 张，查是否符合抗菌药物分级管理规定，有无越级使用抗菌药物的情况。

（3）查细菌耐药情况分析的资料。

（4）查合理用药知识培训记录。

（七）临床药师制度

4

1.　药学部门设置临床药学室，制定临床药师工作制度。

2.　建立临床药师制，配备2名以上符合资质的临床药师从事临床药学服务。

3.　临床药师职责明确。参加儿少精神科、老年精神科、危重患者的诊疗活动，并提供药学服务、书写药历。

4.　为临床医师、护士及患者合理用药提供信息支持与咨询服务。

查文件：

（1）临床药师工作制度。

现场检查：

（1）查临床药学室设置、药师配备、药师资质。

（2）抽查1名临床药师工作职责的知晓情况。

（3）查5份相关药历，考评临床药师参与临床工作情况。

（4）查临床药师咨询服务记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室设置与服务

6

1.为患者提供满足临床需求的特殊诊疗服务项目，并符合国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2.设立无抽搐电休克（MECT）治疗室和重复经颅磁刺激（rTMS）治疗室。

3.制定特殊诊疗服务质量管理与患者安全相关制度、岗位职责、诊疗常规与操作规程。

查文件：

（1）特殊诊疗服务项目的执业许可证。

（2）相关工作制度、岗位职责和操作规程。

（二）科室管理与人员资质

7

1.从事特殊诊疗服务的卫生技术人员具备法定资质并被授权。

2.由具备专业资质的执业医师评估治疗效果。

3.室主任，护士长与具备资质的人员组成质量安全管理小组，进行质量控制活动，定期评价质量，促进持续改进。

现场检查：

（1）查从事特殊诊疗服务的卫生技术人员资质和被授权资料。

（2）查专业资质的执业医师特殊诊疗服务治疗效果评估相关资料。

（3）查质量安全管理小组实行质量控制的记录。

（三）环境与风险管理

7

1.治疗室符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

2.开展有风险的治疗，必须具有防范与处理预案，必要的抢救器械、设备及药品，有备用电源保证设备正常运转。

现场检查：

（1）查治疗室是否符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（2）查风险防范与处理预案。

（3）抢救器械、设备及药品和备用电源设备情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）病案管理组织和病案科（室）管理与设置

5

1.　建立病案管理委员会，每年召开2次会议。定期对相关人员进行培训与教育（每年至少1 次）。

2.　职能部门定期对病案质量进行监控，有记录。

3.　病案科（室）建立科室质量管理小组，制定科室各项规章制度、岗位职责。开展病案信息、统计、保管等工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

4.　病案科（室）的设施、设备与人员配置符合医院功能任务要求。

5.　病案存放室环境能保障病历资料的安全。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查病案管理委员会工作记录。

（2）查职能部门病案书写相关培训教育记录。

（3）查职能部门定期开展病案检查和质量评价的资料。

（4）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（5）查病案科（室）设置、设施与人员配置。

（6）查病案室消防、通风、防潮、防霉、防蛀、防湿等措施。

（二）病案信息管理

5

1.　建立就诊患者姓名索引系统，尽可能使用二代身份证。

2.　每位门诊、急诊患者有就诊记录。

3.　住院病案有编号体系，包括联系人、电话、住院科室等信息。根据病案号可检索历史诊疗记录。

4.　病案首页列出本次诊疗相关诊断名称，由主治医师以上职称医师审核签字。

现场检查：

（1）查门诊和住院患者姓名索引系统使用情况。

（2）抽查门诊医师工作站5位患者就诊记录、处方及检查化验报告。

（3）查住院病案标号检索系统。

（4）抽5份病案，查病案首页疾病诊断和签字医师资质。

（三）病案书写质量管理

10

1.　根据《医疗机构病历管理规定》制定病历书写管理制度和规范。

2.　入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》，中医科室病史书写符合《中医病历书写基本规范》，并有具资质执业医师签名及记录时间。

现场检查：

（1）抽查本年度20份运行病史（含5份疑难或危重病史）和20份出院病史（含5份死亡病史），其中无抽搐治疗、非无抽搐治疗病史各20份。按上海市病案质控中心病史检查表单评分。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）病案及信息安全管理

3

1.　病案科（室）应制定安全防护制度并配备相应设备，专人负责管理，保护病案及信息安全。

2.　病案科（室）有病案登记本，病案去向可追溯。

现场检查：

（1）查病案科（室）安全防护设备和专人管理情况。

（2）查病案科（室）登记本，抽查5份住院病案的可追溯性。

（五）病案分类编码和查询

3

1.　采用国际疾病分类 ICD-10第二版对出院病案进行分类编码。主要诊断与主要操作编码应符合卫生部与国际疾病分类规定，编码正确率≥98%。

2.　建立出院病案信息查询系统，包括病案编号及示踪系统。

现场检查：

（1）抽查50份出院病案首页主要诊断及主要操作编码的正确性。

（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息，验证出院病案信息的查询系统是否完整。

（六）病案服务管理

2

1.　为临床及管理人员提供病案服务。严格执行借阅、复印或复制病案资料制度。除特殊情况外，病案应在病案科（室）内阅览。

2.　每份病案借阅应记录借阅人、时间、目的（借阅时间原则上不超过一个月）。

3.　按规定为患方提供病案复印服务，为公、检、法和医疗保险机构提供病案信息查询与复印服务。

现场检查：

（1）查病案科（室）阅览规定。借阅手续与时限，复印或复制病案的记录资料。

（2）查对外提供病案信息查询服务的措施与记录。

（七）电子病历管理

2

1.　电子病历的全部内容、格式、时间、签名均以纸版打印记录为准，符合《电子病历书写基本规范》要求，中医科室电子病历符合《中医电子病历书写基本规范》要求。

2.　电子病历客观反应患者病情，避免模版式粘贴。

3.　提倡逐步实施电子病历信息化管理和共享。

现场检查：

（1）查5份纸版打印病历是否符合《病历书写基本规范》要求。

（2）查纸版电子病历格式。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）院长履行对护理工作领导责任，实施目标管理

5

1.　成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理。

2.　委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。

查文件：

（1）护理质量管理委员会的成立文件。

现场检查：

（1）查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次。

（二）护理管理组织体系

5

1.　护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系。

2.　各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计划。

3.　明确临床护理内涵及工作规范，实施责任制护理，提供全面、全程的责任制护理措施。

4.　各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录。

查文件：

（1）管理网络架构图与工作计划。

现场检查：

（1）查护理部年度工作计划和工作总结。

（2）查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录。

（3）查责任制护理落实情况。

（4）查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录。

（三）护理工作制度和岗位职责

5

1.　制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

2.　护理制度及时更新、完善。

3.　定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次。

查文件：

（1）护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

现场检查：

（1）查护理制度更新修订情况。

（2）查护理部培训记录。考核2名护理人员对核心制度的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）护士资质和岗位技术能力

5

1.　对各级、各类护士岗位技术能力有明确要求。逐步推进能级管理。

2.　护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。

3.　全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会。

4.　护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件或复印件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训等资料）。

5.　护士长大专（或具有高级职称）以上，达70%。

现场检查：

（1）查各级、各类护士岗位技术能力要求。

（2）查护理部对人力资源的调配、使用和培训情况。

（3）查护士同工同酬情况。

（4）抽查10名护理人员技术考评档案和执业注册证等相关资料。

（5）查医师和护士长学历、职称的符合情况。

（二）护理人员配置

5

1.全院护士总数占卫生技术人员总数≥50%，

2.全院护士与实际开放床位比例≥0.3：1。

3.病房护士与实际开放床位比例≥0.28：1。

4.护士具大专及以上学历者不低于50%。

现场检查：

（1）医院护床比。

（2）病房护床比。

（3）护士占医院卫生技术人员比例。

（4）查大专以上护士比例

（三）护理人力资源调配

5

1. 各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度和方案，确定在特殊情况下的替代人选。

2. 根据危重患者的比例、床位使用率及收治病种特点实行弹性调配。

查文件：

（1）紧急人力资源调配制度和方案。

现场检查：

（1）查护理部负责人对替代人选知晓情况。

（四）在职培训和专科岗位培训

5

1. 制定各级护士培训制度。

2. 承担国家/市Ⅰ类继续教育项目。

3. 有护理研究课题和经费，发表论文和著作。

查文件：

（1）护士培训制度与计划。

现场检查：

（1）查在职培训、继续教育计划和考核情况。

（2）查市级和国家级I类继续教育项目。

（3）查评审前3年，护理课题和经费数，发表护理论文和著作数。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）护理质量评价

　3

1.　护理部有基础与专科护理标准及质量评价标准。

2.　各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。

现场检查：

（1）查基础护理与专科护理标准及质量评价标准。

（2）查护理质量督查考核记录。

（3）查2名护士对危重患者病情及护理了解情况。

（二）重点部门和重点护理环节管理

5

1.　护理部制定重点部门（供应室、麻醉与无抽搐治疗科）护理管理制度，重点护理环节（无抽搐治疗，药物不良反应）的护理管理流程，并进行督查。

2.　病区有与其他科室的转入（出）患者交接护理记录。

3.　遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。

4.　制定化验标本采集与运送规范、“危机值”报告和处理流程，护士知晓率100%。

查文件：

（1）重点部门护理管理制度、重点环节护理管理流程。

现场检查：

（1）查护理部对重点部门及环节督查记录。

（2）查病区与其他科室转入（出）患者交接护理记录。

（3）抽考2名护士对化验标本采集与运送、危机值报告和处理流程的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）开展优质护理，落实分级护理

10

开展优质护理：

1.　结合医院实际制定优质护理服务方案并组织实施，推进责任制整体护理工作模式。

2.　根据基础及专科护理特点和患者的需要，提供优质护理服务。

3.　开展责任制护理的病房大于50%，责任护士为患者提供连续、全程、优质的护理服务。每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。

落实分级护理：

1.　制定分级护理制度、标准。

2.　护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。

3.　护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。护理措施及时、准确，并有记录。

4.　各级护理管理部门对分级护理执行情况进行定期检查、反馈，提出改进措施并有记录。

查文件：

（1）优质护理服务方案。

（2）分级护理制度、标准。

现场检查：

（1）查开展优质护理和责任制整体护理情况。

（2）查护理部对责任制护理和分级护理督查反馈记录。

（3）查2名患者责任制护理和分级护理落实情况及记录。

（4）抽查2名护士对责任制护理和分级护理知晓情况。

（四）危重患者护理常规

4

1.　制定危重患者护理常规并按规范实施，能客观书写危重患者护理记录。

2.　护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及时报告医师并主动采取措施。

3.　开展（护理）新技术、新项目应及时修订护理常规。

现场检查：

（1）询问2名护士对危重患者护理常规内容掌握情况。

（2）查2份危重护理病史书写情况。

（3）查开展新技术、新项目的护理常规。

（五）为无抽搐治疗患者提供规范的术前、术后护理

3

1.　制定规范的无抽搐治疗术前护理评估及术前、术后护理常规。

2.　护士能全面落实术前护理评估及术后护理，并有记录。

查文件：

（1）术前护理评估及术前、术后护理常规。

现场检查：

（1）查2名患者进行术前、术后护理评估。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（六）护理查房、会诊和病例讨论制度

3

1.　制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

2.　定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。

3.　对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。

查文件：

（1）护理查房、会诊、病例讨论制度。

现场检查：

（1）查2个病区，护理查房、病例讨论记录。

（2）查2例重点部门疑难护理会诊记录。

（七）护理文件书写

3

1.　制定护理文件书写标准（标准册），及时修订。有文件书写检查考核标准。

2.　各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。

3.　重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱单等。具执业资质护士进行记录，并签名。

4.　对在职护士进行文件书写培训，并有考评记录。

查文件：

（1）护理文件书写标准。

现场检查：

（1）查护理部对护理文件书写的质量评价和考评记录。

（2）抽查2例危重患者病史的护理记录、体温单、医嘱单的书写及签名护士资质。

（八）提供心理和健康指导服务

3

1.　根据各科室疾病特点，建立患者健康指导手册（资料）。

2.　根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。

3.　根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导（包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查等）。

现场检查：

（1）查2个科室健康指导手册（资料）。

（2）抽查2名患者心理护理落实情况。

（3）抽查2名患者健康指导落实情况。

（九）仪器、设备和抢救药品有效使用

3

1.　各病区仪器、设备齐全呈备用状态，抢救药品保证在有效期内。

现场检查：

（1）抽查2个病区仪器、设备、抢救车药品，是否呈备用状态。

（十）临床路径护理管理

3

1.　依据临床路径质量监控标准，开展相关培训，并按流程提供规范的护理服务。

2.　依据临床路径标准适时与医师有效沟通。

现场检查：

（1）查临床路径护理规范及质量监控记录。

（2）查临床路径护理的培训资料。

（3）查开展临床路径护理情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）护理安全管理组织和监管

5

1.　护理安全管理组织体系完善，职责明确。

2.　有重点护理环节安全管理制度，对护理安全进行监管，有记录。

3.　制定用药、治疗各环节的查对制度，在治疗、给药前采用2种以上身份识别的方法核对患者。

4.　病区有各类药品安全管理措施，护士掌握重点药物用药后观察要点及不良反应、意外情况的处理措施。

5.　护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。

查文件：

（1）重点护理环节安全管理相关制度和处理流程。

现场检查：

（1）查护理安全管理组织体系和工作职责。

（2）查护理安全监管记录。

（3）查2个病区药品安全管理措施。

（4）现场观察2名护士用药、检查和治疗时查对及患者身份核查情况。

（5）抽查2名护士掌握用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不良反应、意外情况处理措施的知晓情况。

（二）主动报告护理质量安全事件

4

1.　制定主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度。

2.　护理人员接受主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度的培训。

3.　科室有护理质量安全事件与隐患缺陷登记本。

4.　护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，有改进记录。

查文件：

（1）主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度。

现场检查：

（1）查主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度的培训记录。

（2）查护理部和科室的护理质量安全事件相关缺陷登记、分析和改进记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）护理风险防范

3

1.　制定患者导管滑脱防范、评估与报告制度和处置流程。

2.　护理部定期检查科室导管滑脱的防范措施落实情况，并有记录。

3.　防范与减少患者跌倒/坠床、压疮等发生（见第二部分患者安全目标相关章节，不重复评分）。

查文件：

（1）导管滑脱防范、风险评估与报告制度。

现场检查：

（1）查护理部定期检查科室导管滑脱防范措施执行情况的记录。

（2）查护理部对发生导管滑脱事件的原因分析及整改记录。

（四）护理操作及常见并发症预防与处理

4

1. 护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。

2. 各护理单元的护理人员能熟练掌握专科护理技术操作，并能正确预防和处理常见并发症。

现场检查：

（1）抽查2名护理人员掌握本病区护理技术操作及常见并发症的预防与处理。

（2）抽查2名护士本专科护理相关知识知晓情况。

（五）紧急意外事件的护理应急预案和处置流程

4

1.　护理部建立院内紧急意外事件（停电、停水、火灾等）的应急预案和处理流程。

2.　制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培训方案并实施。根据医嘱，对不同患者（不合作、自杀、伤人等）实施约束（如约束带）等保护措施，加强巡视、注意更换体位、作好约束保护记录；对拒食或防噎食患者采用饮食护理措施以保证能量供给。

3.　有高风险患者（如自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒等） 以及跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险评估制度和防范措施。

4.　有精神科紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

5.　有危重患者、被约束隔离患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

查文件：

（1）护理部紧急意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查护理部紧急意外事件应急预案和处理流程的培训资料。

（2）查现场抽考2名护士紧急意外事件应急处置流程知晓情况。

评审要点

分值

评审内容

评分方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）无抽搐电休克治疗室护理质量管理与监测

8

1.布局合理，功能区域划分符合预防和控制医院感染要求，标识清晰。

2.制定无抽搐电休克治疗室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

3.消毒隔离工作符合相关规定，严格执行无菌操作规程、手卫生规范和医疗废物管理规定。

4.有相关护理操作规程的培训。

5.各种药品标识清晰，危险药品、麻醉药品管理符合规定。各种抢救仪器呈备用状态，有专人管理。

6.有护理质量控制人员或小组，对规章制度落实情况实行质量控制。

7.护理部有监测改进效果的记录。

查文件：

（1）相关工作制度、岗位职责和操作规程。

现场检查：

（1）查无抽搐电休克治疗室护理操作规程培训资料。

（2）查消毒隔离、手卫生和医疗废物处置情况。

（3）抽查 1名护士对抢救设备、仪器和药品的掌握情况。抢救仪器专人管理情况。

（4）查药品标识，危险及麻醉药品的管理。

（5）查护理质量控制人员或小组实行质量控制的记录。

（6）查护理部监测改进记录。

（二）中心供应室护理质量管理与监测

8

1.建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。物流从污到净，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。

2.制定并实施相关工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程。

3.有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。

4.高压灭菌操作人员经上岗培训、考核合格后方可上岗，并定期验证合格。

5.供应室消毒灭菌采用工艺、化学、生物等方法，有监测灭菌效果的记录。

6.制定消毒物品效期管理的相关制度。

7.护理部和医院感染科有监测改进效果的记录。

查文件：

（1）中心供应室护理工作制度、岗位职责、操作规程。

现场检查：

（1）查供应室布局、流程（人流、物流、气流）。

（2）查质量管理小组的监管、分析、改进记录。

（3）查中心供应室医院感染控制监测相关记录。

（4）查高压灭菌操作人员的上岗资质及高压灭菌设备定期验证标识。

（5）查消毒物品有效期。

（6）查护理部监测改进记录。

评审要点

分值

评审内容

评分方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）住院病区内一级和二级护理单元质量管理与监测

9

1.　工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备。

2.　制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

3.　制定并实施一级和二级护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，有应对冲动伤人、自伤、逃跑、窒息等突发事件的护理预案。

4.护士长须经专业培训合格后方可上岗。

5.有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。

6.护理部有监测改进效果的记录。

查文件：

（1）相关工作制度、岗位职责、操作规程和突发紧急情况救治护理预案。

现场检查：

（1）查住院病区内一级和二级护理单元工作制度实施情况。

（2）查护士长专业培训证书。

（3）查质量控制小组的质量分析记录及整改措施的落实。

（4）查2名护士对突发紧急情况（冲动伤人、自伤、逃跑、窒息等）救治护理预案的知晓情况。

（5）查护理部监测改进记录。