上海市卫生局关于印发本市三级精神病、传染病医院评审标准（2012版）的通知
（沪卫医管〔2012〕011号）
各区县卫生局、上海申康医院发展中心、各有关大学、各有关市级医院、市卫生局卫生监督所、市医院综合评价（评审）中心、各有关质控中心：
为加强本市医院管理，合理配置医疗资源，推进公立医院改革，促进医院科学发展，强化内涵建设，提升管理水平、服务质量和服务能力，保障医疗安全，指导三级专科医院评审工作，我局组织专家制定了三级精神病、传染病医院评审标准（2012版）（电子版本请从上海市卫生局网站（http：//wsj.sh.gov.cn）下载）。现印发给你们，请遵照执行。
特此通知。
附件：1.上海市三级精神病医院评审标准（2012版）
2.上海市三级传染病医院评审标准（2012版）
二○一二年五月十七日
附件1
上海市三级精神病医院评审标准
（2012版）
说 明
为贯彻党中央、国务院关于深化医院卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《三级精神病医院评审标准（2011年版）》，参考《上海市三级综合医院评审标准（2010版）》，结合上海专科医院实际，制定《上海市三级精神病医院评审标准（2012版）》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为必备标准，为医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分。三级甲等精神病医院合格线：90分，三级乙等精神病医院合格线：85分。
第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，合计1000分。第六部分为监测指标，暂不计分。三级甲等精神病医院合格线：900分，三级乙等精神病医院合格线：850分。
第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，合计100分。三级甲等精神病医院合格线：90分，三级乙等精神病医院合格线：85分。
第二、三、四类指标同时达到三级甲等精神病医院合格线的医院，方可被评为三级甲等精神病医院；第二、三、四类指标同时达到三级乙等精神病医院合格线的医院，方可被评为三级乙等精神病医院。
《标准》相关名词解释
（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。
（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。它包括五年发展规划、年度计划和目标等。
（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全、是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。
（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。
（五）员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。
（六）医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括患者安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。涉及医疗安全的标准，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也可见于各相关条文之中。
（七）应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内的各类突发事件的应急处理。既有医院单方面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。
（八）质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，注重过程及结果的管理。
（九）满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括：患者和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面的满意度。客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管理水平的重要途径。
（十）持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以评促改的目的。
目 录
第一类指标 必备标准
第二类指标 准入标准（100分）
第三类指标 基本标准（1000分）
第一部分 改进医院服务管理（80分）
一、开展预约诊疗 （10分）
二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（12分）
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分）
四、改善住院、转院、转科服务流程（6分）
五、医疗保险服务管理和价格公示 （15分）
六、维护患者的合法权益（15分）
七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分）
第二部分 患者安全目标（100分）
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份（18分）
九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 （10分）
十、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求（10分）
十一、规范特殊药物的管理，提高用药安全（15分）
十二、建立临床“危急值”报告制度（10分）
十三、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生（15分）
十四、主动报告医疗质量安全事件（12分）
十五、鼓励患者参与医疗安全管理（10分）
第三部分 医疗质量管理与持续改进（450分）
十六、医疗质量管理组织（20分）
十七、医疗质量管理与持续改进（35分）
十八、精神科临床路径管理与持续改进（15分）
十九、医疗技术管理（20分）
二十、医院感染管理与持续改进（30分）
二十一、门诊管理与持续改进（20分）
二十二、急诊管理与持续改进（15分）
二十三、住院诊疗管理与持续改进 （15分）
二十四、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进（20分）
二十五、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进（15分）
二十六、儿少精神科诊疗管理与持续改进（20分）
二十七、老年精神科诊疗管理与持续改进（20分）
二十八、临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进（15分）
二十九、药物依赖诊疗管理与持续改进（25分）
三十、公共精神卫生服务管理与持续改进（20分）
三十一、司法精神医学服务管理与持续改进（15分）
三十二、医学影像质量管理与持续改进（25分）
三十三、临床检验质量管理与持续改进（25分）
三十四、药事和药物使用管理与持续改进（30分）
三十五、特殊诊疗质量管理与持续改进（20分）
三十六、病案质量管理与持续改进（30分）
第四部分 护理质量管理与持续改进（120分）
三十七、护理管理组织（15分）
三十八、护理人力资源管理（20分）
三十九、临床护理质量管理与持续改进（40分）
四十、临床护理安全管理与持续改进（20分）
四十一、特殊科护理单元质量管理与监测 （25分）
第五部分 医院管理（250分）
四十二、依法执业（15分）
四十三、组织机构和计划管理（30分）
四十四、人力资源与科室设置（25分）
四十五、应急管理（20分）
四十六、信息管理（25分）
四十七、科研教学管理（30分）
四十八、财务、收费、审计管理（25分）
四十九、后勤保障管理（30分）
五十、医学装备管理（20分）
五十一、精神文明建设、医德医风管理与社会评价（15分）
五十二、院务公开管理（15分）
第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标
五十三、医院运行基本统计数据
五十四、住院患者医疗质量与安全指标
五十五、合理用药监测指标
第四类指标 技术标准（100分）
第一类指标 必备标准
项 目
| 主 要 内 容
| 通过
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服务范围
| 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。
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医院功能
| 承担精神科急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域精神科急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。
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规模与设置
| 医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级专科医院标准。
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医院公益性
| 1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。
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2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。
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3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。
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4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。
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5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。
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6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。
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7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。
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8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。
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依法执业
| 1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。
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2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。
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3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。
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4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。
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5．甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。
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6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。
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7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。
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8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。
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9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。
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第二类指标 准入标准（100分）
编号
| 评审项目
| 分值
| 评审标准
| 评审方法
| 评审结果
| 得分
|
1
| 核定床位数
| 10
| 1.≥1000张 10分
2.≥800张 8分
2. ＜ 800张 0分
| 1.查有关文件
2.查医院统计资料
| 核定床位＝ 张
|
|
2
| 床位使用率
| 10
| 1.≥90% 10分
2.≥85% 8分
3. ＜ 85% 0分
| 查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对
| 床位使用率 %
|
|
3
| 出院患者平均住院天数
| 10
| 1.急性治疗住院天数：（1） ≤48天 5分
（2） ≤55天 4分
（3） ≤60天 3分
（4） ＞60天 2分
2.慢性治疗住院天数：（1） ≤120天 5分
（2） ≤130天 4分
（3） ≤140天 3分
（4） ＞140天 2分
| 查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（干部病房除外）
| 平均住院床日 天
|
|
4
| 年门急诊人次
：开放床日数
| 10
| 1.≥0.6：1 10分
2.≥0.5：1 8分
3.≥04：1 6分
4. ＜0.4：1 2分
| 年开放床日数＝开放床位数×365×0.93（部标床位使用率）。数据与卫生行政部门统计报表核对
| 年门急诊人次：开放床日数
|
|
5
| .全院卫技人员配备比例
| 10
| 1卫技人员：核定床位 0.6：1以上 5分
0.5：1以上 4分
0.4：1以上 3分
2.护理人员：开放床位 0.3：1以上 5分
0.25：1以上 4分
0.2：1以上 3分
| 查人事部门资料
| 卫技人员：核定床位
护理人员：开放床位
|
|
6
| 临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例
| 10
| 1.临床医技科室科主任正高职称比例
正高职称80%以上 5分
正高职称70%以上 4分
正高职称60%以上 3分
2.临床医技科室医师高级职称比例
高级职称20%以上 5分
高级职称18%以上 4分
高级职称16%以上 3分
| 查人事部门资料，职称证书和学位复印件
| 科主任正高职称比例 %
医师高级职称比例 %
|
|
编号
| 评审项目
| 分值
| 评审标准
| 评审方法
| 评审结果
| 得分
|
7
| 高学位医师比例
| 6
| 1.硕士以上≥50% 6分
2.硕士以上≥40% 5分
3.硕士以上≥30% 4分
4.硕士以上≥20% 3分
| 查人事部门资料和学位证书复印件
| 硕士学位以上 %
|
|
8
| 重点学（专）科和技术能力
| 10
| 1.重点学（专）科
⑴国家级医学重点学（专）科1个以上
或市医学重点学科2个以上 7分
⑵市医学重点学科1个以上 5分
⑶市医学重点专科2个以上 4分
市医学重点专科1个以上 3分
2.有市级专业技术质量控制中心 3分
| 查有关文件、科教处（科）资料
及学科建设计划项目书
|
国家级医学重点学（专）科 个
市医学重点学科 个
市医学重点专科 个
|
|
9
| 医学教育
| 10
| 1.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分）2分
2.独立承担博士研究生教学工作（硕士1分） 2分
3.市级专科医师规范化培训基地 2分
4.有国家级继续医学教育项目 2分
5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作 2分
（副主编以上2分，编委1分）
| 查有关文件及科教处（科）资料
| 附属医院□ 教学医院 □
招生或毕业：博士__硕士__
专科医师规范化培训基地□
国家级继续医学教育项目□
高等学校教材： 编委□
副主编 □ 主编□
|
|
10
| 科研项目与成果
| 14
| 1.科研立项（第一负责人为本单位）
⑴国家级2项或市、部级4项及以上 3分
⑵国家级1项或市、部级2项或局级4项以上 2分
⑶市、部级1项或局级2项以上 1分
2.科研成果（第一负责人为本单位）
⑴国家级奖1项或市、部级二等奖2项 5分
⑵市、部级二等奖1项或三等奖2项 4分
⑶市、部级三等奖1项或局级二等奖2项
或三等奖3项 3分
3.有国家药物临床试验机构 2分
4.有市级以上实验室 2分
5.专利：
⑴获发明专利≥1项
或获实用新型专利≥3项 2分
⑵获得实用新型专利≥1项 1分
| 查看文件及相关证书（评审期内）
| 1.科研立项：
国家级 项
市、部级 项
局级 项
2.科研成果：
市、部级二等奖以上 项
三等奖 项
局级二等奖以上 项
三等奖 项
3.国家药物临床试验机构
有□ 无□
4.市级以上实验室
有□ 无□
5.获得发明专利 项
获得实用新型专利 项
|
-
|
准入标准评审总得分：
|
第三类指标 基本标准（1000分）
第一部分 改进医院服务管理（80分）
一、开展预约诊疗 （10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）预约诊疗服务
| 5
| 1. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场等），可试行门诊24小时预约服务。
2. 开展预约诊疗，实施门诊和出院患者复诊预约，有逐步提高预约比例的措施。
3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对精神分裂症、双相障碍、抑郁症等出院后的患者进行跟踪管理。
| 现场检查：
（1）查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。
（2）了解中长期复诊预约及提高预约比例的措施。
（3）查双向转诊记录与慢病管理情况。
|
|
|
（二）预约诊疗管理
| 5
| 1. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。
2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。
3. 预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。
| 查文件：
（1）预约诊疗工作制度。
（2）出诊人员（包括各级专家）管理制度。
现场检查：
（1）查预约诊疗流程。
（2）查有无无故停诊，有无故停诊监测统计指
标。
（3）查变动出诊时间提前公告情况。
（4）查严管倒号的措施。
|
| |
二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（12分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）优化门诊流程，缩短候诊时间
| 4
| 1. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程。改善患者就医体验。
2. 公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。
3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好
门诊和辅助科室之间协调配合。
| 现场检查：
（1）跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。
（2）查医务人员出诊信息的公开和提供咨询 服务的情况。
（3）查准时开诊情况和节假日门诊开设情况。
|
|
|
（二）连贯医疗服务，落实便民措施
| 4
| 1. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。
2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。
3. 对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先
安排就诊。
4.健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”活动。
| 现场检查：
⑴查诊疗环节的有序衔接。
（2）查便民相关举措和落实情况。
（3）查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。
（4）查特殊人群优先就诊落实情况。
（5）查医院志愿服务记录：社会志愿者进医院 等资料。
|
|
|
（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟
| 4
| 1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。
2.开展多种形式的控烟宣传和教育。
3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内环境无烟头、空气无烟味。
| 查文件：
（1）控烟工作及奖惩的相关制度。
现场检查：
（1）查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。
（2）查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。
（3）查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话设置情况。
（4）查医院内环境的控烟效果和现场劝阻情况。
|
|
|
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）加强急诊绿色通道管理
| 5
| 1. 有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立急救“绿色通道”，标识明显，确保畅通。
2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。
3. 与120建立联动协调机制，为“120急救网络”成员单位，急救转接服务。
4. 急诊各部门提供全天候连续服务。
| 现场检查：
（1）跟踪危重患者就诊流程。
（2）查急诊布局、分区救治情况。
（3）查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。
（4）查是否为“120急救网络”单位。
（5）查急诊全天候连续服务情况。
|
|
|
（二）急危重症患者就诊管理
| 5
| 1. 加强急诊预检、分诊管理，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。
2. 制定重大突发公共事件救治预案，定期评价处理紧急事件的反应能力。
3. 建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤
等重点病种紧急救治流程与规范，流程上墙。
确保抢救流程的连续性。
4.制定并落实紧急抢救和会诊制度，建立科室间协作机制。急诊会诊应在规定时间内到位。
| 查文件：
（1）急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制度。
现场检查：
（1）查紧急事件处理和重大突发公共事件救 治预案和救治实例的相关资料。
（2）查急诊首诊负责制落实情况。
（3）查重点病种救治流程与规范上墙公示情况。
（4）重大抢救和急危重症患者分流执行情况的相关资料。
（5）查急诊会诊10分钟到位情况。
|
|
|
四、改善住院、转院、转科服务流程（6分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）改善住院、转院、转科服务流程
| 3
| 1. 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。
2. 制定合理、便捷的急诊收入院制度；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
3. 制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等资料的交接安全，保障诊疗的连续性。
| 查文件：
（1） 入院、转院、转科制度和流程。
（2） 转院转科交接制度。
现场检查：
（1） 查入院、转院、转科流程。
（2） 跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转科或转院患者，查服务流程和交接情况。
（3） 职能部门对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施和效果评价。
|
|
|
（二）规范出院、转科医疗文书
| 3
| 1. 出院、转科记录应按《病历书写基本规范》的要求书写并保存。
2. 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。
3. 出院时患者提出需复印病历中的客观资料时，须准予复印。
| 现场检查：
（1） 抽5例出院、转科病史，查出院小结、转
科录书写规范。
（2） 抽查5例相关病史有无康复指导的内容。
（3） 询问1位当日出院患者，康复指导内容的
知晓情况。
|
|
|
五、医疗保险服务管理和价格公示 （15分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）医保服务管理
| 2
| 1. 有专（兼）职部门或人员负责医保管理。
2. 医院对相关医疗保险政策、法规有公示。
3. 告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用的诊疗项目。
4. 推进持卡（医保卡、居保卡等）就诊实时结算，除个人应缴部分外，其余均由医疗机构和医保机构直接结算。
5. 本市医保患者门急诊复诊率不超过医保局下达指标。
| 现场检查：
（1）有无医保管理的专（兼）职部门和人员。
（2）查历次医保政策公示材料记录。
（3）查病史中自费项目告知单和患方签名。
（4）查现场持卡患者就诊结算方式。
（5）查本市医保患者门急复诊率。
|
| |
（二）医保费用控制管理和全院药占比
| 10
| 1. 本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不超过医保局设定的标准。
2. 本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例不超过医保患者总费用的15%。
3. 全院药品总收入占医疗总收入比例不超过50%。
| 现场检查：
（1）查本市医保患者自费药品和自费项目总费用和医保患者总费用。
（2）查本市医保患者药品总费用比例。
（3）查药品总收入和医疗总收入比例。
|
| |
（三）价格公示和收费管理
| 3
| 1. 公示服务价格：收费项目编码、项目名称和价格标准。建立信息及时变更的渠道和流程。
2. 提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。
3. 费用结算方式便捷，倡导“先诊疗后结算”。
4. 聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督和投诉，公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。
| 现场检查：
（1）查是否有电子屏、网站、公示栏等多种价格公示途径，价格变更时及时公示。
（2）查医药价格及费用查询服务，费用明细清单（“一日清”账单）。
（3）查2 位住院患者对费用查询知晓情况。
（4）查医药价格咨询或投诉由专人负责解答和处理情况。
（5）查公示价格举报、服务监督电话及咨询服
务的记录。
|
| |
六、维护患者的合法权益（15分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）患方的知情权和选择权
| 5
| 1. 制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。
2. 制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施。
3. 患者、患者家属（监护人）及其法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。在无抽搐治疗前须获得患方书面知情同意。
4. 将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内容。
| 查文件：
（1）医患沟通、维护与尊重患者权益的相关制度。
现场检查：
（1）查入院告知书和门诊公示栏，内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。
（2）询问1位患者知情选择权的知晓情况。
（3）抽查5例相关病史的知情同意书。
（4）查医院患者满意度测评资料中有无维护患方权益的内容，包括测评结果和改进措施。
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（二）实验性临床医疗和知情同意管理
| 4
| 1. 涉及以患者为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，并制定相关管理制度和程序。
2. 建立伦理委员会，有实验性临床医疗技术操作项目目录，经伦理委员会审定。
3. 对医务人员进行相关制度和目录的培训，医务人员知晓相关规定。
4. 遵循自愿免费原则，获得患者或者患者家属（监护人）书面知情同意后，方可进行临床试验，并保护患者隐私。
| 查文件：
（1）开展实验性临床医疗管理制度和项目目录。
现场检查：
（1）查伦理委员会审查记录。
（2）查相关病史5例，有无责任者签名和知情同意书。
（3）查2名相关医务人员对实验性临床医疗技术项目、制度及程序的知晓情况。
（4）查开展实验性临床医疗（临床人体试验）患者书面同意书。
（5）查有无保护患者隐私的相关措施。
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评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（三）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
| 4
| 1. 制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务人员知晓并予以落实。
2. 门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。
3. 对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。
4. 制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度，相关员工应知晓并予以落实。
5. 对医护人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施、以及知情同意和隐私保护方面的培训；工作人员严格按程序履行相关手续。
| 查文件：
（1）保护患者隐私权的相关制度。
（2）尊重民族风俗习惯及宗教信仰相关制度。
现场检查：
（1）查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时有否保护隐私措施。门诊“一人一诊室”，诊疗、检查时有遮隔。
（2）查患者疾病信息保密落实情况。
（3）现场询问2位患者保护隐私、尊重民族风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情况。
（4）检查相关的知情同意和有关约束保护的记录。
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（四）维护与尊重患者权益的培训
| 2
| 1. 对职工进行维护与尊重患者权益的教育与培训，包括进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施、以及知情同意和隐私保护方面的培训。
2. 职工对维护与尊重患者权益有充分认识，使得工作人员严格按程序履行相关手续。
| 现场检查：
（1）查对职工进行维护患方权益培训的相关资料。
（2）抽查2位医务人员对维护与尊重患者权益内容和要求的知晓情况。
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七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）投诉管理
| 4
| 1. 制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案，落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”。
2. 设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录像设施。
3. 及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。对投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况。
4.配合推进医疗纠纷 “第三方”调解机制。
| 查文件：
（1）投诉管理制度。
（2）重大医疗纠纷事件应急处置预案。
现场检查：
（1）有无专职部门、专职人员和部门人员的岗位职责。投诉接待室有无配置完善的录音录像设施。
（2）查5例投诉记录：处置的及时性，整改意见和追踪落实情况。
（3）了解“第三方”调解机制的实施情况。
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| |
（二）投诉处理流程与公示
| 2
| 1. 建立方便患者的投诉处理流程。
2. 在医院显著位置公布投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门投诉电话。
| 现场检查：
（1）查投诉电话、信箱及上级部门投诉电话的公示部位。
（2）查投诉处理流程的公示情况。
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（三）投诉分析和整改
| 6
| 1. 对投诉事件进行定期分析。
2. 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。
3. 将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评价密切结合。
4. 医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。
| 现场检查：
（1）查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈和改进的资料。
（2）查投诉档案的完整性。
（3）查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。
（4）查医疗纠纷信息上报情况。
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| |
第二部分 患者安全目标（100分）
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份（18分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）对患者施行唯一标识管理
| 4
| 1. 制定对门诊和住院患者身份标识的相关制度。
2. 可选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医疗卡、身份证等作为唯一身份标识。
3. 逐步推进使用条形码管理。
| 查文件：
（1）患者身份识别相关制度。
现场检查：
（1）通过医保卡号或就诊卡抽查10份门诊病史及取药、辅助检查记录，信息准确（姓名、性别、卡号等）。
（2）抽查门诊放射、生化检验条形码使用情
况。
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（二）严格执行查对制度
| 4
| 1. 各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确识别患者身份。
2. 制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。
3. 有创诊疗活动或无抽搐电休克治疗疗（MECT）前，严格查对，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。
| 查文件：
（1）医院查对制度。
现场检查：
（1）抽查2个病区的患者身份识别方法。
（2）抽查2个科室/部门查对制度执行情况。
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评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（三）完善关键交接流程和患者身份识别管理
| 3
| 1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措
施、程序与记录（门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程）。
| 现场检查：
（1）抽查门急诊、病房、辅助检查和治疗部门各2份病史相关交接记录。
（2）查门急诊、病房、辅助检查和治疗部门等交接识别措施
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（四）“腕带”识别标示管理
| 4
| 1. 制定使用“腕带”作为识别标示的相关制度。
2. 对不能识别自己身份的患者佩戴腕带。
| 查文件：
（1）“腕带”识别相关制度。
现场检查：
（1）查5例患者“腕带”使用情况。
（2）现场询问2位员工对使用“腕带”标示知晓情况。
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（五）职能部门落实督导职能
| 3
| 1.相关职能部门（医务处、护理部、门诊部）实施督导职能，有记录。
| 现场检查：
（1）查职能部门督导记录和对督导结果进行分析的资料。
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九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 （10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）常规诊疗活动中的医嘱管理
| 5
| 1. 制定并落实医嘱管理制度。
2. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规范，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。
| 查文件：
（1）医嘱管理制度。
现场检查：
（1）考核2个病区2例查房时下达医嘱情况，执行情况是否规范。
（2）查2份病史的医嘱书写规范情况。
（3）查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的分析资料。
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（二）急危重症患者抢救正确执行医嘱
| 5
| 1. 在急危重症患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整复述并得医生确认，执行时实施双人核查。
2. 抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。
| 现场检查：
（1）考核2个病区医师和护士各2人，实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。
（2）查2份相关病史的记录是否规范。
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十、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）手卫生管理规范和设施
| 5
| 1. 制定手部卫生管理制度、规范程序。医护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范，按照手卫生“六步法”程序洗手。
2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。
| 查文件：
（1）手部卫生管理的制度和规范。
现场检查：
（1）查手卫生“六步法”程序的知晓情况。
（2）查2个重点部门手卫生相关设备、设施。
|
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（二）手卫生监测管理
| 5
| 1. 医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。
| 现场检查：
（1）抽查5位医护人员手卫生规范程序的执行情况。
（2）根据监管流程查职能部门的监管记录、反馈资料，记录中应体现持续改进的内容，提供典型案例。
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十一、规范特殊药物的管理，提高用药安全（15分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一） “毒、麻、精、放”等特殊药品使用与管理
| 5
| 1. 制定并执行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品的使用管理制度。
2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。
3. 易混淆药品（包装相似、药名相似）、一品两规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。
| 查文件：
（1）特殊药品管理使用的相关制度。
现场检查：
（1）查高浓度电解质等特殊药品的存放、标识和特殊药品的使用记录。
（2）查包装相似、药名相似、一品两规或多剂型药物的警示标识。
|
|
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（二）加强用药核对程序
| 10
| 1. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
2. 患者口服药、注射用药加强核对，确保安全。
| 现场检查：
（1）查2份病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签名确认。
（2）根据医院查对制度，考查2个病区口服药、注射用药管理流程和核对程序是否规范。
|
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十二、建立临床“危急值”报告制度（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）制定临床“危急值”报告制度
| 5
| 1. 制定临床“危急值”报告制度和工作流程。
2. 检验科保存临床“危急值”处理记录。
3. 检验人员知晓 “危急值”项目及内容，发现“危急值”后能快捷有效通知医护人员。
4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。
5. 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
| 查文件：
（1） “危急值”报告制度。
现场检查：
（1）查检验科“危急值”处理记录。
（2）抽查2个相关科室（病区）“危急值”登记，每病区核对5个“危急值”记录数值。
（3）查“危急值”定期评估的相关资料。
（4）抽查2名检验人员对 “危急值”检验项
目及内容的知晓情况。
|
|
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（二）建立“危急值”检验项目表
| 5
| 1. 建立“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血钙、血钾、血钠、血糖、血气、血常规项目、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌损伤标记等。
| 现场检查：
（1）查“危急值”检验项目表内容。
（2）抽考2名检验人员知晓情况。
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十三、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生（15分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）预防与减少患者跌倒/坠床事件
| 7
| 1. 制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处理流程。
2. 对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识，制定防范措施。
3. 对新入院患者进行跌倒/坠床风险评估。
4. 护理部定期检查科室跌倒/坠床的防范措施落实情况，并有记录。
| 查文件：
（1）防范患者跌倒/坠床的相关制度、预案及处理流程。
现场检查：
（1）查5例相关患者，看有无警示标识及告知记录。
（2）查新入院患者跌倒/坠床风险评估记
录。
（3）护理部对发生跌倒/坠床事件的原因分析及整改记录。
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（二）防范与减少患者压疮发生
| 8
| 1. 制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。
2. 制定压疮诊疗及护理规程。
3. 护理部定期检查科室压疮的防范措施落实情况，并有记录。
| 查文件：
（1）患者压疮管理的相关制度、预案及处理流程。
（2）预防压疮诊疗护理规程。
现场检查：
（1）抽查5例患者相关压疮风险评估记录，相关护理措施和记录。
（2）查护理部对发生压疮的原因分析及整改记录。
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十四、主动报告医疗质量安全事件（12分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（一）主动报告医疗质量安全事件
| 4
| 1. 制定医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度与流程。
2. 有医务人员报告医疗质量安全事件的途径，渠道畅通，便于医务人员逐级上报。
| 查文件：
（1）医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的相关制度。
现场检查：
（1）查主动报告医疗质量安全事件的记录。
（2）查2名医务人员对报告途径的知晓情况。
（3）查医务人员主动报告医疗质量安全事件案例分析的资料。
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（二）主动报告医疗质量安全事件激励措施
| 4
| 1.建立医务人员主动报告医疗质量安全事件的激励措施，鼓励医务人员主动报告。
| 查文件：
（1）医务人员主动报告医疗质量安全事件的激励措施。
现场检查：
（1）查医务人员主动报告医疗质量安全事件的激励措施的落实情况。
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（三）利用医疗质量安全信息资源改进工作。
| 4
| 1. 利用医疗质量安全信息资源，制定改进医疗安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2次）。
2. 将改进措施纳入管理制度，及时更新。
| 现场检查：
（1）查医疗安全工作计划和具体改进措施、督查、整改的相关记录。
（2）查相关制度更新情况。
（3）查改进的相关案例。
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