填表说明：
1、本表由保险代理公司填写，只需报告经自查发现的违规问题。
2、违规问题包括（只需填写编号）：
①、为保险公司虚构中介业务；
②、为保险公司虚开发票违法套取资金；
③、挪用侵占保费；
④、依托行政资源、行业强势垄断地位，侵害被保险人利益；
⑤、不正当竞争和商业贿赂；
⑥、涉嫌传销；
⑦、涉嫌非法集资；
⑧、其他扰乱保险市场正常秩序的严重倾向性行为。（选择此项需在备注栏详细说明）
⑨、许可证失效（注明时间）
3、自查区间以2010年为主，必要时可向前追溯或向后延伸。
4、违规金额保留小数点后两位。
附件2：
保险代理公司股东或实际控制人员在保险公司任职报告表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
序号
| 股东/法人代表姓名
| 保险公司高管姓名
| 任职保险公司名称
| 职务
| 与股东/法人代表关系
| 是否如实披露
|
1
| | | | | | |
2
| | | | | | |
3
| | | | | | |
4
| | | | | | |
…
| | | | | | |
