填表人（职务/姓名）：　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　 责任人（职务/姓名）：　　　　　　　　　 联系电话：

　　附件5：
　　条款费率执行自查情况统计表

　　填报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位：件，万元

分支机构或部门

抽查保单情况

不执行条款费率情况 （少收保费类型）

不执行费率情况 （多收保费类型）

不执行条款情况 （如扩展责任等）

阴阳保单

撕单\埋单\ 系统外出单情况

保单数量

签单保费金额

保单数量

签单保费金额

少收保费金额

保单数量

签单保费金额

多收保费金额

保单数量

签单保费金额

保单数量

签单保费金额

保单数量

签单保费金额

合　计

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