填表人（职务/姓名）：　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　 责任人（职务/姓名）：　　　　　　　　　　联系电话：

　　附件2：
　　费用支出自查情况统计表

　　填报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位：万元

分支机构或部门

抽查费用金额

违规费用金额

违规费用的类型（金额）

违规费用的用途（金额）

虚列办公用品费

虚列 会议费

虚列 招待费

虚列 防预费

虚列油费/路桥费

虚列差旅费/交通费

虚列 通讯费

其他类型

弥补保费的不足

用于超比例或标准支付手续费

支付回扣给投保人或经办人

支付员工工资奖金

报销非公司员工的费用

其它用途

合　计

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页