天津市发展和改革委员会关于报送列入《天津市定价药品目录》药品定价资料的通知
（津发改价综〔2012〕490号）

各有关单位：

　　根据国家药品价格政策，经研究，决定对《天津市定价药品目录》（津发改价综〔2012〕321号）管理的药品，审核公布最高零售价格。请各药品生产（经营）单位配合做好定价资料报送工作，现将有关事项通知如下：

　　一、报送范围

　　列入《天津市定价药品目录》管理的西药和中成药剂型，由生产企业或委托经营企业报送。

　　二、报送资料

　　1、生产（经营）企业营业执照、生产（经营）许可证、生产企业委托书、联系方式；

　　2、药品注册证、药品质量标准、说明书；

　　3、2011年药品生产成本表（见附件1）；

　　4、产地（口岸地）和其它省级价格主管部门最新定价汇总表（见附件2）；

　　5、省级地区中标价格汇总表（见附件3）；

　　6、药品出厂价销售增值税发票（2011年、2012年各三张）、进口药品口岸价等有关资料。

　　三、时间安排

　　1、6月1日至6月30日，为生产（经营）单位准备资料阶段。

　　2、7月1日至7月31日，为生产（经营）单位报送资料阶段。

　　3、8月1日以后，为我委资料审核、专家论证、公示、公布价格阶段。

　　四、报送要求

　　1、报送方式。药品生产（经营）单位报送资料只提供电子文件即可，不需要提供纸质文件。每种药品定价资料为单独邮件，请发送至天津市定价药品专用邮箱（地址：ypdj@tjprice.gov.cn）。资料发送后，如未收到回复邮件，请重新发送。

　　2、文件格式要求。药品生产（经营）单位应将加盖单位公章的定价资料电子文件以jpg格式（分辨率不低于300dpi，可以是灰度图像）上传；第3项成本表和第4、5项汇总表同时提供xls（MS Office 2003）格式电子文件。如每个电子文件需压缩上传，请压缩为zip格式。

　　3、邮件主题格式要求。邮件主题采取的形式：“药品资料：”＋“目录类型编号”＋“药品在目录内序号”＋“药品名称”＋“企业名称”。

　　目录类型编号：《天津市定价药品目录》中，国家OTC部分：西药编号为11，中成药编号为12；天津新增部分：西药编号为21，中成药编号为22。

　　药品在目录内序号：报送药品名称在《天津市定价药品目录》中的序号，一律采用三位数的形式。如：“008”、“012”、“126”。

　　药品名称：指药品通用名称。

　　企业名称：指药品生产企业名称。

　　具体示例：“药品资料：21097磺达肝癸钠葛兰素（史克）中国投资有限公司”。

　　联系电话：022-23142208　　 022-23142258

　　联系人：刘宏伟　 王衡

　　附件：1．药品生产成本表

　　2．产地（口岸地）和其它省级价格主管部门最新定价汇总表

　　3．省级地区最新中标价格汇总表


　　附件1：
　　药品生产成本表
　　生产企业名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 天津定价药品目录序号：　　　

通用名（商品名）

剂型

规格

零售价格（元）

年生产

2011年实

是否

专利起止日期

几类

新药保护起止日期

企业全部药品年销售额

主要适应症

能力

际销量

专利药

新药

项目

2011年实际

2012年预计

2012年比2011年单位金额（±%）

一、主要原料及材料

单位

占无税厂价的比重%

单位

占无税厂价的比重%

金额

金额

（元）

（元）

一、制造成本

名称

计量

单耗

2011年实际（元）

2012年预计（元）

其中：

单位

单价

金额

单价

金额

1、原料及主要材料

2、包装材料

3、燃料动力

4、直接工资

5、制造费用

6、其它直接支出

二、期间费用

1、销售费用

小计

2、财务费用

二、主要包装材料

3、管理费用

名称

计量

单耗

2011年实际（元）

2012年预计（元）

三、完全成本

单位

单价

金额

单价

金额

四、销售利润

五、无税出厂价格

含税出厂价格

六、零售价格

第 [1] [2] [3] 页 共[4]页