填表日期及截止时间

　　　 年　 月　 日　　时　 分

填表人

联系方式

本地震应急避难场所类别

□　　 Ⅰ类　　　　　 □ Ⅱ类　　　　　 □ Ⅲ类

疏散安置

人员情况

疏散对象

单位名称

人员数量

总计

特殊帮助人员

港澳台

外籍

伤员

老人

残疾人

孕妇

婴幼儿

原定

疏散安置人员

XX

街道

XX社区

XX社区

XX社区

…

…

周边单位

疏散人员

……

临时避险人员

---

合计

---

民众情绪

□乐观积极　　□较为稳定　　□惶恐不安　　□焦躁易怒　　□愤怒不满　

场所设施

情况

设施名称

原有设施状况

增置数量

启用数量

是否满足需要

篷宿设施

□损坏　 □完好　 □已修复

□是　 □否

医疗设施

□损坏　 □完好　 □已修复

□是　 □否

供水设施

□损坏　 □完好　 □已修复

□是　 □否

供电设施

□损坏　 □完好　 □已修复

□是　 □否

应急厕所

□损坏　 □完好　 □已修复

□是　 □否

指挥管理设施

□损坏　 □完好　 □已修复

□是　 □否

…

……

…

…

…

物资供应情况

物资名称

单位

现有数量

实际需求数量

缺口数量

备注

生活物资

…

…

…

…

…

…

药品及

医疗器械

…

…

…

…

…

…

疏散安置指挥部

运行情况

指挥部主要负责人

职务

原定人员到岗情况

人员变动情况

现有人员数量

工作开展情况

指挥长

□到岗　　 □未到岗

□按照预定职责开展工作

□未开展工作

原因：　　　　　　　

副指挥长

到岗　 名　未到岗 　名

□按照预定职责开展工作

□未开展工作

　　原因：　　　　　　　

协调联络工作组

组长

□到岗　　 □未到岗

□按照预定任务开展工作

□新增工作任务

内容：　　　　　　　　

□未开展

原因：　　　　　　　　

副组长

到岗　 名　未到岗 　名

成员

到岗　 名　未到岗 　名

医疗救护

工作组

组长

□到岗　　 □未到岗

□按照预定任务开展工作

□新增工作任务

内容：　　　　　　　　

□未开展

原因：　　　　　　　　

副组长

到岗　 名　未到岗 　名

成员

到岗　 名　未到岗 　名

治安保卫

工作组

组长

□到岗　　 □未到岗

□按照预定任务开展工作

□新增工作任务

内容：　　　　　　　　

□未开展

原因：　　　　　　　　

副组长

到岗　 名　未到岗 　名

成员

到岗　 名　未到岗 　名

后勤保障

工作组

组长

□到岗　　 □未到岗

□按照预定任务开展工作

□新增工作任务

内容：　　　　　　　　

□未开展

原因：　　　　　　　　

副组长

到岗　 名　未到岗 　名

成员

到岗　 名　未到岗 　名

宣传教育

工作组

组长

□到岗　　 □未到岗

□按照预定任务开展工作

□新增工作任务

内容：　　　　　　　　

□未开展

原因：　　　　　　　　

副组长

到岗　 名　未到岗 　名

成员

到岗　 名　未到岗 　名

…

…

…

…

…

…