抽样情况

产品名称

产品注册号

产品标准

及编号

制造商

规格/型号

生产批号

商　　标

产品效期

库存数量

抽样数量

抽样地点

医疗机构

地　　址

联系人

联系电话

供货商

联系人

联系电话

备注

抽样单位（盖章）：

抽样人员签名：

被抽样单位（盖章）

有关负责人签名：

抽样编号规则：□□□（第一组）－□□□（第二组）－□□（第三组）

第一组填写各分局简称：如东城分局填写“DC”、石景山分局填写“SJS”；

第二组填写抽检样品的简称：采血针填写“CXZ”、阴道扩张器填写“KZQ”；

第三组填写抽样的批次号：如采血针三批分别注明01、02、03。