姓　　名

性　别

出生年月

（彩色小二寸

免冠照片）

工作单位

职务/职称

毕业院校

所学专业

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联系方式

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现从事专业

熟悉专业

专业

特长

（限150字）

主要

工作

经历

主要

工作

经历

拟推荐

的类别

① 应急管理组 ②突发急性传染病防控组 ③中毒处置组 ④核和辐射事件处置组

⑤ 紧急医学救援组 ⑥心理援助组 ⑦应急保障组

推荐单位

审核意见

负责人签字：

（单位公章）

年　月　 日

省卫生厅

审批意见

负责人签字：

（单位公章）

年　月　 日