填表说明：
1.媒体是指广播、电视、网络、报纸等大众传媒；
2.作品类别分为文字类（报刊采用）、广播类（广播电台采用）和电视类（电视频道采用）三种；
3.本表填写的作品发表时间均为2011年1月1日以来发表的作品；
4. 本表中的各项信息由省辖市疾控中心健康教育专业机构统一负责收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办审核签章后，于每季度最后一个月的25日至30日分别报省爱卫办和省疾控中心健康教育所。
市其它干预活动记录表
活动形式
| 活动起止日期
| 活动情况简要描述
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展板巡展
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| 制作主题展板 块，在 个乡镇（街道）巡展
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知识竞赛
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| 采取 竞赛形式，举办 场次，受众共计 人，主题内容：
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健康咨询
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| 举办 场次，受众共计 人，
主题内容：
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其它形式：
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填表说明：
1.本表中无法列入的干预活动可另附书面文字加以描述。
2.需存档备查的原始资料：现场照片、录像、文件资料等。
3.本表中的各项信息由省辖市疾控中心健康教育专业机构统一负责收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办审核签章后，于每季度最后一个月的25日至30日分别报省爱卫办和省疾控中心健康教育所。
市健康素养基本知识与技能资料入户情况
资 料 名 称
| 入户数量
（册/份）
| 入户率（%）
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《江苏省城乡居民健康素养指导手册》
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《江苏居民健康读本》
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其它资料：
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填表说明：
1.请各级标清楚《江苏省城乡居民健康素养指导手册》《江苏居民健康读本》的数量，其他材料为各市自行设计开发围绕健康素养、卫生防病等健康传播宣传画折页等，省级下发不计入其中。
2.本表中的各项信息由省辖市疾控中心健康教育专业机构统一负责收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办审核签章后，于每季度最后一个月的25日至30日分别报省爱卫办和省疾控中心健康教育所。
市健康素养基本知识与技能传播材料开发和应用情况
填表说明：
作品类型是指宣传画、电视公益广告、Flash动漫、电视剧、文艺节目等，其他按常规类型新制作的传播材料如折页、宣传册、宣传单、挂历等不纳入统计范围。
新开发的传播材料以标识清晰的原件电子版形式保存在技术挡案中备查。
本表中的各项信息由省辖市疾控中心健康教育专业机构统一负责收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办审核签章后，于10月底前分别报省爱卫办和省疾控中心健康教育所。
市城乡健康促进活动开展情况
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| 2011年新增
| 累 计
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市级
| 县（市、区）级
| 市级
| 县（市、区）级
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农民健康促进示范县（市、区）
示范镇（街道）
示范村
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健康促进示范企业
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健康村
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健康社区
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健康步道
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健康小屋
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健康主题公园
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健康食堂（餐厅）
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无烟医疗卫生机构：
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其中无烟卫生行政机关：
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其它健康促进活动：
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