基本情况

医院名称

地　　址

邮政编码

性　　质

综合性医院（　　）专科医院（　　　　）其他：

医院等级

（　　　 ）级（　　　 ）等

法人代表

联系电话

编制床位

职工总人数

服务区人口数

附近4公里内有无腹透机构

是□　　　 否□

是否已开展腹透

　　　 设置时间：　 年　　月　　　透析单元　个　　 APD机器　 台

是□　 腹透病人总数　　人，　 IPD人数　 人，CAPD人数　 人，　

CCPD人数　 人，NIPD人数　人。

否□　 拟设置时间：　 年　　月

肾内科

是否为临床重点专科：省级□　　　市级□　　　否□

医生人数　　，高级职称　人，　中级　 人 ， 初级　人，

专职腹透医生人数　　，高级职称　人，　中级　 人 ， 初级　人，

兼职腹透医生人数　　，高级职称　人，　中级　 人 ， 初级　人，

　　　　护士人数　　，高级职称　人，　中级　 人，　初级　人，

专职腹透护士人数　　，高级职称　人，　中级　 人 ， 初级　人，

兼职腹透护士人数　　，高级职称　人，　中级　 人 ， 初级　人。

　　　　工程技术人员　　人。

科主任概况

姓　名

学　 历

年　 龄

技术

职称

专业年限

学术

任职

联系

电话

电子

邮件

腹透中心（室）负责人概况

姓　名

学　 历

年　 龄

技术

职称

专业年限

学术

任职

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电子

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