填表说明
1、身份证号：必须15位或18位。
2、健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
3、身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。
4、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。
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附件4
上海市女职工“关爱行动”帮困金申请表
（特种重病医疗帮困）（请按照背面填表说明认真填写）
申请日期
| 年 月 日
| 职工编号
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| 困难类别
| 临时救助
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姓名
| 出生日期
| 身份证号
| 身份
| 联系电话
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健康状况
（附病情证明、手术、化疗等费用单据或复印件）
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工作单位
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| 家庭人口
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家庭成员情况
| 姓名
| 关系
| 出生日期
| 身份证号
| 健康状况
| 身份
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职工单位审核盖章
| 区县局工会审核盖章
| 市总工会审批
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申请人所填情况属实。
经办人： 电话： 年 月
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女职工工作分管主席：
经办人： 年 月
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负责人
经办人： 年 月
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