房屋基本信息

检测项目地址

项目所在区（县）

房屋幢数及层数

结构类型

房屋用途

房屋检测基本情况

委托单位名称

合同编号

委托单位联系人

联系电话

房屋检测单位名称

项目负责人

联系电话

检测项目类型

□房屋完损状况检测 □房屋安全检测 □房屋损坏趋势检测　　　□房屋结构和使用功能改变检测 □房屋抗震能力检测　 □房屋质量综合检测 □房屋其它类型检测

检测涉及范围

□优秀历史建筑 □城市基础设施施工等因素影响周边房屋

□住宅修缮工程 □其他　　　　　　　　　　　　　　　　　

委

托

目

的

房屋质量检测单位意见或说明：

　　　　　　经办人：　　　　　　负责人：　　　　　　单位（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

上海市房屋安全监察所备案意见：

　　　　　　经办人：　　　　　　负责人：　　　　　　单位（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日