姓　 名

性别

民族

二寸

免冠

照片

出生年月

参加工作时间

入党时间

文 化 程 度

单位、职务

个

人

简

历

受

表

彰

情

况

主

要

事

迹

主

要

事

迹

基层

党支

部意

见

支部书记（签名）：

年　　月　 日

基层

党委

或党

总支

意见

（盖章）

年　　月　 日

厅直

机关

党委

意见

（盖章）

年　　月　 日

备　注