（五）《病残儿童信息表》1份。
二、有关要求
（一）病历资料的要求。
1.病历资料必须能充分说明疾病的诊断、严重程度，疾病的发展、治疗经过、疗效。
2.病历资料必须能体现患儿近期（半年内）的疾病情况。
3.住院病历必须复印封面、出院小结、重要治疗经过（如手术、化疗等）、重要检查报告单等资料。
4.需系统治疗的慢性疾病（如癫痫、肾病综合症、再生障碍性贫血等），需提交系统治疗两年以上的病历资料。
（二）资料复印的要求。
1.复印件统一用A4纸进行单面复印。不同类的资料不可复印在同一页。如身份证不可和户口本、结婚证等复印在同一页。
2.需要提交复印件的资料（不含住院病历资料），街道应核查原件及复印件，并在复印件上加盖“与原件相符”的意见，签署核查时间。
3.住院病历的复印件，需加盖医院的病历专用章或公章，并注明复印时间。
（三）资料粘贴的要求。
1. 面积小于A4纸大小的疾病诊断证明、报告单原件等资料必须粘贴在A4纸上。每张A4纸只能粘贴一份资料原件。
附件2
病残儿医学鉴定随访表
填报单位：
父亲姓名
| 母亲姓名
| 母亲户籍所在街道
| 病残儿情况
| 再生育子女情况
| 联系方式
| 备注
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姓名
| 性别
| 出生年月
| 鉴定时间
| 姓名
| 性别
| 出生年月
| 健康状况
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