本

人基本情况

姓名

性别

民族

　　 照片

　 （1寸）

曾用名

出生日期

国籍

身份证

号码

护照号码

境外长期居留权证

名称和号码

政治面貌

婚姻状况

身体

状况

最高学历及学位

掌握的外语语种及程度

职称

出生地

户籍所在地

现住址

联系电话

现任职单位

职务

期货公司高管资格证书编号或批文号，取得时间

推荐人姓名及联系电话

推荐人任职资格证书编号（批文号）及取得时间

推荐人任职单位

推荐人姓名及联系电话

推荐人任职资格证书编号（批文号）及取得时间

推荐人任职单位

本年度业务培训情况

时间

学习培训内容

培训单位

培训合格证书

工作履历

（在同一单位先后任不同职务的，应分开填写）

起止时间

工作单位

工作内容

职务

专业性质

证明人及

联系电话

遵

守

法

律

法

规

情

况

1、是否存在《公司法》第一百四十七条规定的情形，如存在，请说明详情。

2、是否存在因违法行为或者违纪行为被解除职务的期货交易所、证券交易所、证券登记结算机构的负责人，或者期货公司、证券公司的董事、监事、高级管理人员，自被解除职务之日起未逾5年的情形，如存在，请说明详情。

3、是否是存在违法行为或者违纪行为被撤销资格的律师、注册会计师或者投资咨询机构、财务顾问机构、资信评级机构、资产评估机构、验证机构的专业人员，自被撤销资格之日未逾5年的情形，如存在，请说明详情。

4、是否存在因违法行为或者违纪行为被开除的期货交易所、证券交易所、证券登记结算机构、证券服务机构、期货公司、证券公司的从业人员和被开除的国家机关工作人员，自被开除之日起未逾5年的情形，如存在，请说明详情。

5、是否是国家机关工作人员和法律、行政法规规定的禁止在公司中兼职的其他人员，如是，请说明详情。

6、是否因违法违规行为受到金融监管部门的行政处罚，执行期满未逾3年，如是，请说明详情。

7、是否自被中国证监会或者其派出机构认定为不适当人选之日起未逾2年，如是，请说明详情。

8、是否因违法违规行为或者出现重大风险被监管部门责令停业整顿、托管、接管或者撤销的金融机构及分支机构，其负有责任的主管人员和其他直接责任人员，自该金融机构及分支机构被停业整顿、托管、接管或者撤销之日起未逾3年。如是，请说明详情。

9、从业期间勤勉尽职情况

10、其他需要说明的问题（如，是否受到所在工作单位的处分）。

本人年度工作总结

本人

承诺

本人郑重承诺，本人填写的上述内容真实、准确、完整，如有虚假陈述或者有重大遗漏，本人愿意承担相应的法律责任，接受监管部门的处理。

参检人：

日　期：

推荐人或单位负责人年检意见

单位负责人（推荐人）：

　　　　　　 单位公章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

推荐人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

推荐人或单位负责人承诺

本人郑重承诺，本人填写的上述内容真实、准确、完整，如有虚假陈述或者有重大遗漏，本人愿意承担相应的法律责任，接受监管部门的处理。

单位负责人：　　　　　　　　　　　　推荐人：

单位公章：

年　　月　　日　　　　　　　　　　　年　　月　　日