申 请 机 构 基 本 信 息：

单　 位　 全　　称

组　织　机　构　代　码

医疗机构执业许可证号码

邮　 政　 编　 码

单　　位　　 电　　 话

实 际 经 营 地 址

单　　位　　 传　　 真

法　 人　 姓　 名

法　人　身　份　证　号

经 办 人 信 息：

经 办 人 姓 名

经办人身份证号

经 办 人 手 机

经办人E－MAIL

申请证书类型　　　　　　其他　江苏省药品采购中心 证　 书（填写应用部门）

申　　 请　　　 张　

请在需要的服务后面打“√”

申　请　证　书

新办　　　　　　　　　　　　　　　 □

补办　　　　　　　　　　　　　　　 □

注 销 证 书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

延 期 证 书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

　 信　息　变　更　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

挂 失 证 书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

解　密　证　书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

其　　　 它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

备　　　　　注

申请机构在此声明：表内所填内容完全属实，接受据此颁发的电子证书。

法定代表人或经办人签名：

（申请机构盖章处）

受理日期：　　　　年　　月　　日

审核人签名：　　　　　　　发证人签名：

受理日期：　　　年　　月　　日　　　　签发日期：　　 年　　月　　日