表格填写说明：1、程序类别：一般程序、简易程序 2、专业类别：医政、传染、公共、饮用水、职业、放射、学校 3、处罚编号：只填写数字如“001”，不填写完整文号 4、性质：机关法人、事业法人、企业法人、个体工商户、个人、其他组织（个人独资企业、民办非企业单位、分支机构、合伙企业等） 5、处罚种类：根据实际情况选择填写，罚款只填写金额数字，如“1000”，其他在相应的栏目内填写，如“警告”，没有的空白 6、裁量阶次：按照《裁量标准》填写轻微、一般、较重、严重、特别严重 7、立案处罚日期：填写格式为“20120301”
附件4：
青岛市卫生行政许可信息备案表
填报单位：
统计时限：
程序类别
| 专业类别
| 许可证号
| 申请许可人情况
| 许可项目
| 许可证有效期
|
承办人
|
许可单位（个人）名称
| 性质
| 地址
| 法定代表人/负责人
| 联系电话
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
