附件5：
编号：
北京市2012年北京市低保老人
免费镶牙会诊/转诊单（留存）
会诊区县牙防所（盖章）：
病人姓名： 性别： 低保证号：
会诊医院：
会诊意见：1、继续在原指定医疗机构镶牙。
2、转诊到_____________________医院镶牙。
会诊医师：
2012年___月___日
编号：
北京市2012年北京市低保老人
免费镶牙会诊/转诊单（交病人）
会诊区县牙防所（盖章）：
病人姓名： 性别： 低保证号：
会诊医院：
会诊意见：1、继续在原指定医疗机构镶牙。
2、转诊到_____________________医院镶牙。
会诊医师：
2012年___月___日
附件6：
2012年北京市为低保老人免费镶牙项目汇总表（供结算）区县：
编号
| 姓名
| 性别
| 出生日期
| 身份证号码
| 低保证号
| 户籍住址
| 联系电话（本人或家属）
| 完成医疗机构
| 义齿安装费用
| 市牙防所验收结果
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