北京市教育委员会人事处制
年 月 日填报
填 表 说 明
1. 填写志愿前，请申请人查询北京市属高校教师发展基地学校（北京大学、清华大学、中国人民大学、北京师范大学、北京外国语大学和北京交通大学）专业设置和导师信息；如对导师情况不了解的，推荐表封面“指导教师”栏可不填，由教师发展基地院校项目管理部门负责落实。
2.联系落实和调配指导教师工作由教师发展基地院校项目管理部门负责，申请人不需要与指导教师联系。
最高学历、学位情况
| 一
寸
照
片
（贴照片）
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最高学历/学位
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| 获得时间
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毕业/获得学校
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| 学科专业
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工
作
简
历
| 起止年月
| 工作单位及职务
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教学工作
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授
课
情
况
| 授课名称
| 学时
| 对象
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指导学生论文、实验和编写教材等情况
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近三年科研工作及其成果（包括主持或承担的研究项目、发表的主要论文、出版专著以及成果获奖情况等）
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研修计划（包括拟达到的研修目标及预期成果、研修内容）
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| （注：正式录取的研修人员开学后一个月内可与指导教师协商修订研修计划并遵照执行）
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申请人所在院/系推荐意见（包括：该申请人是否为青年骨干教师和院/系重点培养对象；是否符合研修人员选派条件；院/系是否同意派出等）
负责人签名
（院/系公章）
年 月 日
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推荐学校师资管理部门意见
负责人签名
（学校公章）
年 月 日
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指导教师意见
导师签名
年 月 日
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教师发展基地管理部门意见
负责人签名
（部门公章）
年 月 日
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北京市教委人事处意见
负责人签名
（部门公章）
年 月 日
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