姓　名

性别

出生年月

照

片

民　族

籍贯

何时参加何

党　　　派

健康状况

现专业技术职

务及任职时间

教　　龄

联系方式

手机

办公

家庭

参加工作年月

现任教年

级及学科

何时何校何专

业毕业（肄业）

年毕（肄）业于　　　　　　 校

系（科）　　　　　　专业（修业　　年）

职后进修学历

年毕（肄）业于　　　　　　 校

系（科）　　　　　　专业（修业　　年）

荣誉职务（称

号）及授予

时　　 间

参加何学术团

体任何职务

担（兼）任

党政职务

社会兼职

何时何地受何奖励、处分

主要学历及社会经历

何年月

至何年月

在何地、何学校、何单位任职（或学习）

证明人

近五年参加教师教育工作情况

何年何月至

何年何月

任何职务

讲授教师教育课程及其它相关工作情况

学时数

效　果

教师教育方面的专长和突出贡献

教师教育及教（科）研成果

（有代表性的论（译）著、教材、教参、教育、教学研究、及其它成果）

年

月

成果名称

何处发表或在何处交流

本人承

担部分

指导培养教师情况

何年何月至

何年何月

指导内容

指导形式

在何地指导

何人或指导

人数

本人对《推荐表》中所填内容的真实性负责。

填报人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

单位（学校）推荐意见

负责人：　　　 （签名盖章）　

年　　月　　 日

区县教育行政部门意见

负责人：　　　　　　　 （签名盖章）　　　

年　　月　　 日

市评审专家组意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　评审专家组长 ：　　　　　　

年　　月　　 日　

市教委审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重庆市教育委员会（盖章）　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　 日