注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
附件2：
山东省医师取消多点执业注册申请审核表
医师姓名
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| 性 别
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| 照片
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出生年月
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| 民 族
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身份证号码
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医师资格证书编码
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| 医师执业证书编码
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执业类别
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| 执业范围
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第一执业地点
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| 拟取消执业地点
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其他需说明的情况
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医师本人手写签名
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填表申请日期： 年 月 日
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以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
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第一执业地点意见：
（公 章）
负责人： 年 月 日
| 增加的执业地点意见：
（公 章）
负责人： 年 月 日
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第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公 章）
负责人： 年 月 日
| 增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公 章）
负责人： 年 月 日
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