备注：
1. 本申请书一式3份（随附资料两套）。海关作出受理意见后留存2份，1份退申请人；
2. 本申请书经申请人和海关签章方为有效；
3. 海关编号、接收日期和海关受理意见栏由海关填写；其他栏目由申请人填写；
4. 本申请书由各关采用A4纸自行打印；
5. 本申请书填写不下的，申请人应当附加详细的说明资料，随附资料应当与本申请书一并归档保存。
附件2
进口货物原产地预确定决定书
预确定编号： ___海关原产地预确定【 】年___号
1.申请人（姓名、地址）
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2.海关注册代码（没有注册的填“无”）：
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3.联系人
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| 联系电话
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4.进出口商及其代理人（姓名、地址）
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5.申请适用：优惠□ （注明优惠贸易协定名称 ）
非优惠□ 反倾销反补贴及保障措施□
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6.商品名称（中外文）
| 7.商品的税则号列（8位数HS编码）
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8. 拟进口的商品价格与数量/重量：
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9. 商品详细描述（商品名称、规格、型号、功能、生产过程中使用的材料、加工工序、具体制造过程、生产企业、加工地点等）：
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10.生产过程中使用的材料
| 11．评定原产地采用的依据：
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材料
| HS编码
| 原产地
| 价格
| 其他（规格、型号等）
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12. 预确定的原产地：
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本预确定决定仅对在本关区进口的与预确定决定所述货物相符的实际进口货物有效。经海关审核，实际进口货物与预确定决定所述货物不相符的，海关应当按照有关规定重新审核确定该货物的原产地。
本预确定决定有效期：__年__月__日至__年__月__日
海关（签章）：
日期： 年 月 日
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