1.申请人（姓名、地址）

2.海关注册代码（没有注册的填“无”）：　　

3.联系人

联系电话

4.进出口商及其代理人（姓名、地址）

5.申请适用： 优　惠□（请注明优惠贸易协定名称　　　　　　　　　　　　　　　 ）

　　　　　　非优惠□　 反倾销反补贴及保障措施□

6.商品名称（中外文）

7.商品的税则号列（8位HS编码）

8. 拟进口的商品价格与数量/重量：

9. 商品详细描述（商品名称、规格、型号、功能、生产过程中使用的材料、加工工序、具体制造过程、生产企业、加工地点等）：

10.生产过程中使用的材料

11．认为适用的原产地确定标准

材料

HS编码

原产地

价格

其他（规格、型号等）

12.申请人认定的原产国：

13.其他补充说明：

14.进口计划（拟进口日期、口岸等）：

15.随附资料清单：

16.需要保护的商业秘密范围及理由：

17.以前是否曾经申请过相同或者类似货物的原产地预确定　　是□　否□

如果是，请提供详情。

18. 是否知道相同或者类似货物经过原产地预确定

是□　否□

如果是，请提供详情。

申请人声明：

兹申明，以上情况资料真实无讹。

申请人签名（签章）

申请日期：　年　　月　　日

提交人：

海关受理意见：

受理□　 不受理□

海关不予受理的理由：

作出受理意见的海关（签章）：

受理日期：　　年　　月　　日

受理人：