姓　名

性别

民族

出 生

年 月

年　　月　　日

行政职务

专业技

术职务

研究专长

最后学历

最后学位

工作单位

联系

电话

（办）：　　　（宅）：

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通讯地址

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主持人及课题组成员近三年来参与的课题研究及其取得的主要成果（尤其是教育科研方面的主要成果，注明刊物的年、期或出版社、出版日期）：

课题组主要成员

姓名

专业技术职　务

工作单位

研究专长

在课组分工

拟申请课题的经费类别（资助或自筹）

预计完成时间

年　　月　　日