一、企业基本情况

企业名称

企业法人代码

地　　址

邮　　　 编

法人代表

户　　籍

手机 / 电话

联 系 人

手机/电话

传　　　真

注册时间

注册资金

（万元）

企业类型

□私营企业　□股份合作企业　□股份有限公司　□联营企业　□有限责任公司

□其他企业（请说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

股权结构

股东名称（前三位）

股权比例（%）

职工总数

大专以上学历

的科技人员数

企业简介：（主营

业务范围、主要产品技术、主要市场及客户、品牌建设、核心竞争能力及成长性表现等。500字以内）

二、企业近三年经营效益情况

（近三年指申报年度的前三年，如企业2012年提交申报材料，则填报2009、2010、2011年的数据）

项　　目

　　　　年

　　　　年

　　　 年

年末总资产

年末固定资产

年末

银行贷款余额

主营业务收入

（万元）

（万元）

（万元）

主营业务收入比上年增长率（%）

利润总额

（万元）

（万元）

（万元）

利润总额比上年增长率（%）

净利润

净利润比上年增长率（%）

年末净资产

净资产收益率（%）

上缴国税地税总额

（万元）

（万元）

（万元）

税收总额比上年增长率（%）

研发投入

（万元）

（万元）

（万元）

研发投入占销售收入比例（%）

三、企业行业地位及市场前景

主导产品

上年度主导产品销售额

（万元）

国内同类产品前三名上年销售量

第一名企业

（万元）

第二名企业

（万元）

第三名企业

（万元）

企业的行业地位（市场份额）

□行业领先　　□行业前三名　　□行业中上游　　□行业中下游

企业主导产品技术水平

企业所在行业总体情况以及所在行业、企业主导产品的未来五年的市场发展展望（300字以内）：

企业未来五年在行业内的发展目标及市场份额目标（200字以内）：

四、企业自主创新能力

是否设立研发机构

是（　　）

否（　　）

研究开发人员数量

人

研发机构建设认定情况

□国家工程（技术研究）中心数（　）

□国家重点实验室数（　 ）

□国家认定企业技术中心数（　 ）

□其他国家级研发机构数（　 ）

□省级工程（技术研究）中心数（　 ）

□省级重点实验室数（　 ）

□省级企业技术中心数（　 ）

□其他省部级研发机构数（　 ）

简要说明（研发机构名称、认定时间、核心研发团队建设情况等）

获相关标准认证情况（说明何时通过何机构的何种标准认证、资质等级等）：

拥有核心发明专利或其独占许可权情况：

主持或参与制定技术标准情况（行业、国家、国际标准）：

近五年承担国家、部省研究开发项目情况：

获国家、部省技术、产品奖励情况：

五、企业未来五年发展目标

企业特点

拟上市企业

专精特新中小企业

其他企业

企业特点说明：（拟上市企业列出上市工作进度安排及工作方案；“专精特新”中小企业列出战略专一化、研发制造精品化、产品服务特色化、经营业态新型化方面的具体情况；300字以内）

未来三年企业

经营发展目标

（　　　　　 ）年

（　　　　　 ）年

（　　　　　 ）年

主营业务收入

（万元）

利润总额（万元）

净利润（万元）

税收总额（万元

企业战略发展目标：（可具体列出企业未来三年的技术创新、新产品研发、品牌建设、市场开拓等方面的设定目标）

六、企业未来三年拟投资项目

项目编号

项目类型（固定资产投资、技术改造、自主创新、转型升级）

项目名称

项目计划实施的起止年月

项目总投资

（万元）

其中：固定资产投资（万元）

项目融资需求：需以银行贷款、股权基金等方式融资的金额（万元）

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

合计：（万元）

七、企业自评报告（对照高成长性民营企业的条件，企业进行自评，限1页纸1000字以内）

八.相关证明材料目录

九、申报企业意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人代表签字（盖章）　　　　　　　日期

十、地市主管部门推荐意见（请写出推荐的具体理由，不能简单写“同意推荐”字样）

签名（盖章）　　　　　　　日期