注：请学员填齐各项目以便核查。
附件5：表1
2012年安全生产应用研究及技术推广项目申报表（D类）
（一）申请单位基本情况表
申请单位（盖章）：
| 项目名称 | | 承担单位 | |
| 单位地址 | | 单位性质 | | 注册地点 | |
| 邮政编码 | | 传真 | | 联系人 | | 联系电话（手机号） | |
| 项目负责人 | | 电话 | | 学历/职称 | | 工作时间 | |
| 协作单位名称（可有多个协作单位） | | 协作单位
地点 | | 协作单位
性质 | |
申请理由
1.项目在地区安全生产领域的地位和作用；
2.预期达到的目的 | |
申请单位基本情况
（机构、设备和技术人员等技术力量情况说明） | |
| 项目承担单位及协作单位的概况及条件（承担单位和协作单位分别承担的主要工作及技术力量，开发手段，项目主要承担人的基本情况等） | |
填表人： 联系电话： 填表时间：
附件5：表2
（二）项目基本情况表
| 项目名称 | | 承担单位 | |
项目建设
起止年限 | |
| 项目的内容（项目的依据和必要性、安全生产技术特点，要解决的关键环节等） | |
| 项目达到的安全生产社会效益 | |
| 开发进度与完成期限 | |
| 项目投资预算 | 总投资 | 万元 | 投资来源 | 总资金 | 万元 |
| 其中：技术转让费 | 万元 | 其中：申请省级专项资金 | 万元 |
| 试验费 | 万元 | 申报单位自筹 | 万元 |
| 设备购置费 | 万元 | 银行贷款 | 万元 |
| 其他 | 万元 | 其他 | 万元 |
| 另： 流动资金 | 万元 | 已投入资金 | 万元 |
| 市县安全监管
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