附件2
代办股份转让系统补助资金申请表
（企业改制补助）
申请企业名称：
所属国家高新区：
联系人姓名：
联系人电话：
填报日期：
填表说明
1.企业应认真负责填写本表。
2. 申请表必须加盖申请企业公章，申请企业名称须与企业公章名称一致。
3.填表时请注意相关填报金额单位。表中各栏目不能空缺，无此项内容时填“/” 或“0”，篇幅不够时可加页。
4. 本表所称“签约中介机构”是指企业为申办代办系统挂牌而签约的中介机构。
5. 随申请表提交以下附件材料：
（1）与主办券商签订的代办股份转让合同复印件；
（2）股份公司的营业执照复印件；
（3） 其它相关材料。
6.申请表及附件材料统一用A4纸打印或复印，依序装订成册，一式两份，复印件均需加盖企业公章，并提供原件备查。
7. 电子版申请表可在福建省科技型中小企业技术创新资金管理中心网站下载，网址：http：//www.fj-innofund.gov.cn。
代办股份转让系统补助资金申请表（企业改制补助）
企业名称
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法人代码
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| 所属高新区
（含分园名称）
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企业地址
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| 邮政编码
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开户银行
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| 账号
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户名
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企业法定
代表人情况
| 姓名
| 身份证号码
| 办公电话
| 手机号码
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联系人情况
| 姓名
| 职务
| E-mail
| 办公电话
| 手机号码
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企业注册时间
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| 注册资金
| 万元
| 所属行业
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企业改制时间
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| 股本金额
| 万元
| 股东人数
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主要股东及其持股比例
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企业性质
| □国有 □集体 □私营 □港澳台商投资 □外商投资 □其它
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高新技术企业
| □是 □否
| 高新技术企业
证书编号
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创新型企业
| □国家级创新型（试点）企业 □省级创新型（试点）企业 □非创新型企业
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企业简介
| （主营产品、研发能力、获得奖励等情况，不超过300字）
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企业近两年
财务情况
| 年份
| 总资产
（万元）
| 净资产
（万元）
| 主营收入
（万元）
| 净利润
（万元）
| 增长率
（%）
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签约中介机构
| 主办券商
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| 签约时间
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法律机构
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会计机构
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评估机构
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申请补助金额
| 合同总金额
| 万元
| 已支付
金额
| 券商： 万元
其它： 万元
| 申请补助
金额
| 10万元
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是否已申请其
它财政补贴
| □是 已补贴金额： 万元，补贴金额名称： □否
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附件材料清单
| 与主办券商签订的代办股份转让合同复印件
| 份
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股份公司的营业执照复印件
| 份
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其它相关材料
| 份
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申请企业承诺
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本申请表中所填内容和提交的材料均为真实、合法，我公司对此承担一切法律责任，并自愿配合有关部门做好相关工作。
法定代表人（签字）：
单位（公章）
年 月 日
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所属国家高新区管委会意见
| 1.申请企业是否归属本高新区。 □是 □否
2.申请企业是否确与券商开展代办股份转让系统业务合作。 □是 □否
3.申请企业是否已完成股份制改造。 □是 □否
4.申请材料相关复印件与原件是否一致。 □是 □否
5.其它要说明事项（请填写）：
单位（公章）
年 月 日
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所在地设区市科技局意见
| 1.申请材料是否齐备。 □是 □否
2.其它要说明事项（请填写）：
单位（公章）
年 月 日
|
省科技厅
审查意见
| 单位（公章）
年 月 日
|
