注：《山东省免费师范毕业生终止协议申请表》一式四份，办理完毕后分别交山东省教育厅、毕业学校（任教学校及其上级主管部门）各一份，学生本人留存一份；
附件3：
山东省免费师范毕业生违约申请表
编号：
姓 名
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| 性别
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| 生源地
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| 本
人
照
片
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身份证号
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毕业学校
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专 业
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联系电话
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| 电子邮箱
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应退还免费教育费用及违约罚金总额
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申请违约
理由
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本人签字： 年 月 日
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毕业或
任教学校意见
| （任教学校指履约期间免费师范毕业生所任教的学校）
公章：
负责人： 联系电话： 年 月 日
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任教学校上级主管部门意见
| （限服务期间故意违约的填写）
公章：
负责人： 联系电话： 年 月 日
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省教育厅
意见
| 公章：
负责人： 联系电话： 年 月 日
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备注
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