患者姓名：

性别：男□女□

出生日期：　年　月　日

或年龄：

民族：

体重（kg）：

联系方式：

原患疾病：

医院名称：

病历号/门诊号：

既往药品不良反应/事件：有□　　　　　　　　　　无□ 不详□

家族药品不良反应/事件：有□　　　　　　　　　　无□ 不详□

相关重要信息： 吸烟史□　饮酒史□　妊娠期□　肝病史□　肾病史□　过敏史□　　　　　　 　其他□　　　　　　

药品

批准文号

商品名称

通用名称

（含剂型）

生产厂家

生产批号

用法用量

（次剂量、途径、日次数）

用药起止时间

用药原因

怀疑药品

并用药

品

不良反应/事件名称：

不良反应/事件发生时间：　　年　　月　 日

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

不良反应/事件的结果：痊愈□　　　好转□　　　未好转□　　　不详□　　　有后遗症□　表现：　　　　　　　　　　　　　　　

死亡□　　　直接死因：　　　　　　　　　　　　 　　死亡时间：　　　 年　　月　　日　　　

停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？　　　　　 是□　 否□　 不明□　 未停药或未减量□

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？　　 是□　 否□　 不明□　 未再使用□

对原患疾病的影响： 不明显□　 病程延长□　 病情加重□　 导致后遗症□　 导致死亡□

关联性评价

报告人评价：　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　

报告单位评价：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：

报告人信息

联系电话：

职业：医生□　 药师□　 护士□　　其他□　　

电子邮箱：

签名：

报告单位信息

单位名称：　　　　　　　　　　　　　

联系人：

电话：　　

报告日期：　　年　　月　　日　

生产企业请

填写信息来源

医疗机构□　　经营企业□　　个人□　　文献报道□　　上市后研究□　　其他□　　　　　　　　

备　　　 注