本人明白如本人故意或蓄意作虚假声明或隐瞒数据，或误导残联部门以求获得资助，本人将会负法律或经济责任。
有关人员已向本人告知上述声明，本人完全明白。
申请人（或监护人）姓名：
填表日期：
六、评估（由申请人户籍所在地的社区居委会、村委会填写）
申请人一个康复资助年度内预计自付康复费用与家庭总收入比较
□ 超过百分之六十
□ 不超过百分之六十
□ 不适用
| 申请人家庭非经济因素情况
□ 家庭特别变故发生巨大费用
□ 家庭一般变故发生一般费用
□ 不适用
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评估人签名： 评估单位盖章
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七、街道（镇）残联审核意见
审核意见：
经办人员：---------------- 审核人员：------------------
日 期： 日 期： 审核单位盖章
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八、区（县级市）残联审批结果
□ 批 准
批准证书编号：
| □ 不予批准
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理由：
□ 其自付康复费用超过家庭总收入的60%
□ 其他经济或社会原因需要特别救助
□ 其他（请说明）：
| 理由：
□ 审核的资料不齐全
□ 自付康复费用不超过家庭总收入的60%
□ 其申请的费用不属资助范围
□ 其他（请说明）：
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核准的康复资助金额（¥）
| | □申请人收回申请
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| 审批人员姓名：
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日 期：------------------
| 审批单位盖章：
日 期：----------------------
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