四、其他家庭情况
（一）家庭特别支出状况
特别支出项目
| 支出（¥）
| 只供内部填写
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已核实材料
| 未核实原因
| 备注
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□ 供楼月支出：
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□ 教育月支出：
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□ 借贷共：
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□ 其他特别支出（请说明）：
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特别总支出：
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（二）非经济因素
五、声明与保证
本人
-------------- 现声明就本人所知所信，上述资料（已由有关人员向本人读出，本人完全明白）是为真实、正确。
本人完全明白及同意残联部门向本人获取数据，作为处理本人康复资助申请的用途。本人明白如本人欲查阅及更改个人资料数据，可向户籍所在的区（县级市）残联提出。
本人保证告知家庭其他成员及有关人员，本人就此项申请已将他们的个人数据提供予残联部门。
若本人的康复资助申请获得批准，本人保证在接受救助期间若表格所载的数据有任何更改，会立即通知户籍所在的区（县级市）残联部门。
本人同意残联部门就本人的申请进行状况调查，并同意有关政府部门、银行及机构向残联部门提供所需数据及纪录。
