类别

（供申请人填写）

只供内部填写

已核实材料（请打“√”）

未核实原因

备注

申请人身份

□ 机关、事业单位职工

□ 国有、私营企业职工

□ 私营业主或个体工商户

□ 商业服务业员工　　□ 离退休人员

□ 学生　　　　　　　□ 无

□ 灵活就业人员

□ 城镇户籍人员　　 □ 农村户籍人员

申请人医保类型

□ 城镇居民基本医疗保险 □ 公费医疗

□ 城镇职工基本医疗保险 □ 商业保险

□ 灵活就业人员医疗保险

□ 新型农村（城乡）合作医疗　　 □ 无　　　　　　　　　

住院医疗类康复资助申请情况

康复项目为：

□重症精神病患者住院治疗

□残疾矫治手术

手术类别：　　　　　　　　　　　　

（出示接受康复资助康复必要性的证明材料原件或复印件）

预计住院治疗起止时间：

　　年　　月　 日至　　 年　　月　 日

本次住院治疗期间，预计需要支付医疗费：　　 元