姓名

性别

出生年月

民族

政治面貌

文化程度

参加工作时间

专业技术职称

工作单位

行政职务

主

要

事

迹

主要事迹

主管部门意　　见

　　　　　　　　　　　　　 （盖　 章）

　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

审批机关意　　见

　　　　　　　　　　　　　 （盖　 章）

　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日