学校名称

地 址

校　　长

电 话

联 系 人

传 真

学校（园）自评情况（总分：　分）

环境建设

（　 分）

行政管理

（　 分）

教育过程

（　 分）

教育效果

（　 分）

加分部分

（　 分）

创建绿色学校情况简介：

学校盖章　　　　

年　　 月　　 日　　　

洲、地（市）教育局意见：

（盖章）　

年　月　 日　

洲、地（市）党委宣传部意见：

（盖章）　

年　月　 日　

洲、地（市）环保局意见：

（盖章）　

年　月　 日　

省级“绿色学校”评定领导小组意见：

（盖章）　

年　　月　　 日

省级“绿色学校”评定领导小组意见：

（盖章）　

年　　月　　 日