姓　 名

性　 别

民　族

身份证号

文化程度

专　业

工作单位

固定电话

邮政编码　

手机（必填）

单位组织

机构代码

联系地址

单位所在地

　　　　　　　　　　 区、县

是否参

加考试

1. 是　　 2. 否

考试科目

统计基础知识与实　务

统计法

基础知识

是否参

加培训

1. 是　　 2. 否

培训科目

统计基础知识与实　务

统计法

基础知识

提交材

料内容

以 下 内 容 由 承 办 机 关 填 写

1、（　　 ）本人有效身份证原件及其复印件1份

2、（　　 ）本人近期正面免冠同底彩色照片1寸（外框不大于25mm×35mm）、2寸（外框不大于35mm×50mm）各1张

3、（　　 ）本人合格学历证书或学位证书原件及其复印件1份

4、（　　 ）上一年度有效成绩单

注：1、2项为必须提交材料，3项仅限免考一门者填写，4项仅限补考一门者填写。

　　　　　　　　　　　　　　 　　 受理者签名：　　　　　　 年　　月　 日

审批意见

（公　　章）

审批人：　　　　　 年　 月　 日

备　注

统计从业

资格证号

发证日期

年　　月　　日