二〇一一年十二月二十九日
附件1
工业产品生产许可证企业年度自查报告
（ 年度）
企业名称
| （印章）
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企业住所
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生产地址
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许可证编号
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产品名称
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联 系 人
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联系电话
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企业承诺
1．提供的自查报告审查材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．本单位将严格遵守《
中华人民共和国产品质量法》和《
中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年 月 日
（公章）
企业获证产品基本情况
企业基本情况是否发生变化 □是（在右侧表格中予以说明） □否
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其他需要说明的情况
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产品单元
| 产品品种、规格型号
| 证书编号
| 证书有效期
| 发证日期
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企业获证产品在国家级、市级或县级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况
| 检验日期
| 产品名称
| 检验类别
| 是否合格
| 不合格项及原因说明
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备注：其他需要说明的情况一栏可填写企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因
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