申请单位名称

申请单位住所

实际检测地址

法定代表人

土地面积（㎡）

自有

租赁

联系人

联系电话及手机

申请汽车检测线　条，申请摩托车检测线　条。

申请单位意见（公章）：

县质量技术监督局意见（公章）：

县交警大队意见（公章）：

设区市质量技术监督局意见（公章）：

设区市交警支队意见（公章）：

备注

与本市（县）现有安检机构（名称　　　　　　　　　　　　　　　）

直线距离是否大于5公里（□是□否）。