职工月平均工资

　　　　　元

净裁员人数

人

有无欠薪

□有　 □无

是否选择缓缴养老保险费

□是　 □否

是否选择社会保险补贴

□是　 □否

是否选择岗位补贴

□是　 □否

是否选择职业培训补贴

□是　 □否

是否选择减半征收流动人员调配费

□是　 □否

本表所填内容不含任何虚假成份，否则，本企业及本人愿意承担由此产生的一切责任，特此声明。

法定代表签字：

年　 月　　日

审核结果：

1.经审核，（不）同意认定该企业为困难中小微企业。

2.同意该企业按规定申请以下扶持项目：

　 □ 缓缴养老保险费　　　　　　　

　 □降低基本医疗保险费率　　　　

　　　　　　　□社会保险补贴　　　　　　　　

　　　　　　　□ 岗位补贴　　　　　　　　　　

□职业培训补贴　　　　　　　　

□减半征收流动人员调配费　　　

困难中小微企业认定工作联席会议

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （代章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○一二年　月　 日