展会名称

国际医药原料展览会（CPhI Worldwide 2012）

公司名称

（中文）

（英文）

公司地址

（中文）

（英文）

邮政编码

电 话

传 真

联系人

手 机

邮　箱

网 址

企业类型

国有□ 股份□ 民营□ 外商投资□

注册商标

有□　　　无□

申请摊位面积及参展人数

摊位面积　　　平方米

参展人数　　　人

参展产品

（中文）

（英文）

护照类别

□　持因私护照

□　持因公护照

参展人员姓名

姓名拼音

性别

职务

护照号码

出生年月日

出生地（省）

以上参展人员如未确定，可不填写此栏

随团方式

□ 展期随团　　　　　　　□自行安排

参展企业（盖章）

负责人签字：

年　 月　 日

请将此表于2012年2月28日前传真至山东省商务厅科技处：

电话：0531-89013503　89013309 传真：0531-89013605