一、项目基本情况

项目名称

项目建设地址

项目总投资

固定资产投资

申请专项资金

企业自筹资金

银行贷款

地方配套

项目实施周期

　　　　　 年　　月 -　　　年　　月

联系人

联系电话（手机）

电子邮箱

传真

项目主要实施内容

（500字以内）

项目预期目标及考核指标

（300字以内）

二、申报单位基本情况

申报单位名称

单位所在地

省（市、区）

项目主管部门

注册资金

组织机构代码

通信地址、邮编

职工总数

技术人员人数

合作单位及分工

序号

单位名称

任务分工

1

2

3

4

……

三、申报单位近三年财务情况

2009年

2010年

2011年

企业总资产

资产负债率

销售收入

利税

研发投入

四、申报单位关于材料真实性的承诺

　　　　　　　　　　　　　（签字/盖章）

　　　　　　　　　　　　　 二〇一二年　月　日