单位名称

（公章）

许可证号

工作场所

联系人

活动种类

口生产　口销售　口使用

联系电话

申

请

理

由

法人代表（负责人）签字：　 年　 月　 日

区（县）环保

部门

意见

　　　　　　　　　　 主管领导：　 年　 月　 日（公章）

地级

以上

市

环保

部门

意见

主管领导：　 年　 月　 日（公章）

省

环

保

厅

意

见

主管领导：　 年　 月　 日（公章）