序号

网络直报医疗机构名称

1

顺义区医院

2

顺义区中医院

3

顺义区妇幼保健院

4

顺义区空港医院

序号

网络直报医疗机构名称

1

北京市仁和医院

2

北京市大兴区红星医院

3

大兴区中医医院

4

大兴区人民医院

序号

网络直报医疗机构名称

1

北京市平谷区医院

2

北京市平谷区中医院

序号

网络直报医疗机构名称

1

北京市昌平区沙河医院

2

北京市昌平区南口医院

3

北京市昌平区华一医院（原北京市昌平区红十字会北郊医院）

4

北京市昌平区医院

5

北京市昌平区中医医院

6

北京市昌平区南口铁路医院

序号

网络直报医疗机构名称

1

北京市怀柔区第一医院

2

北京市怀柔区中医医院

3

北京市怀柔区妇幼保健院

序号

网络直报医疗机构名称

1

密云县太师屯镇社区卫生服务中心

2

北京市密云县妇幼保健院

3

北京市密云县医院

4

密云县中医院

序号

网络直报医疗机构名称

1

延庆县第二医院

2

北京市延庆县中医医院

3

延庆县医院

是否在本市医疗机构第一次就诊

□是 □否

就诊时间

姓名

性别

□男 □女

出生年月

身份证号

职业

居住地址

工作单位

致伤地点是否本市五环内

□是 □否

致伤地点所属区县或外省市

致伤地点所属街巷村镇

燃放品种

□鞭炮 □组合烟花 □双响（二踢脚） □礼花弹 □其它

致伤原因

□烟花爆竹质量问题 □燃放不当 □酒后燃放 □其它

燃放时间

购买地点

左眼

右眼

眼伤程度

□

□

摘眼球（指：剪断视神经，行全眼摘除术或就诊时眼球缺失，行清创术）

□

□

眼破裂伤，有眼内容物脱出

□

□

其它

外伤部位

□头面 □躯干 □四肢

是否有危及生命的脏器损伤

□是 □否

是否截肢（或截拇指）

（截拇指指：一期行拇指短缩缝合术）

□是 □否

截肢（或截拇指）部位

□左拇指 □左上肢 □左下肢

□右拇指 □右上肢 □右下肢

烧伤程度

□轻度 □中度 □重度

是否伴有危及生命的合并症

□是 □否

烧伤程度参照表

烧伤面积

轻　 度

中　 度

重　 度

II度以上总面积

＜10%

＞10%，30%

≥30%

III度面积

0

＞0，＜10%

≥10%

转归情况

□住院 □留观 □转院 □离院 □死亡

出院时间

诊断（有重症和死亡患者时填写）：

伤情（有重症和死亡患者时填写）：

备注：