附表4：收入退还书（报查）

　　填发日期： 20　 　年　　 月　　 日　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　编号：

收款单位

全　 称

退款单位

机关全称

账　 号

预算级次

开户银行

退款国库

预　算　科　目

金　 额

退　库　原　因

款

项

目

千

百

十

万

千

百

十

元

角

分

合　　　　 计

人民币（大写）：

（填发机关盖章）

退库情况记录：

负责人　　　　复核员　　　　经办员

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